小青龙汤证的寒热兼证--小建中汤证是阴弱阳强.doc

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1、小青龙汤证的寒热兼证+小建中汤证是阴弱阳强小青龙汤证的寒热兼证经方医学论坛李国栋小青龙汤证兼内热的表现是脉浮、烦躁。如《金匮要略》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”小青龙汤证兼内热脉浮、烦躁者,张仲景的治法是加石膏清热。有如大青龙汤证外寒内热脉浮烦躁者用石膏清热一样。兼内热的表现是脉浮、烦躁，那么兼内寒的表现就应与之相反，应是脉沉、安静。兼内寒者应加附子温里。有如麻黄附子细辛汤证、附子汤证、四逆汤证等脉沉内寒用附子温里一样。这个判断是经过临床验证得出来的。医案举例：女童8岁半，几天前咳嗽，发低热，服小青龙汤一剂热退，仍偶咳

2、。几天后复发热，咳嗽加重，自服小青龙汤一剂，热不退、咳不减；服柴胡口服液亦无效。刻诊：满面潮红，无汗，不恶寒，无烦躁，精神如常，咽不疼，不欲饮水，腹软不胀，舌淡红苔白，脉数而沉、尺脉沉弱。测腋下体温39℃。处方：小青龙汤加附子麻黄10g桂枝10g白芍10g细辛3g干姜6g五味子6g苏子10g炙甘草10g附子6g3剂水煎服，日一剂。每剂药用水500毫升，煮取100毫升，分3次温服。服药一剂，热除，咳嗽明显减轻。诊断思路：满面潮红，是翕翕发热。翕翕发热是阳气怫郁在表。阳气怫郁在表应当脉浮，脉反沉是里阳不足。无烦躁是邪热未入里。不欲饮水是脾胃阳气不足。咳逆是胸肺有水

3、气。脉数是阴气虚。胸肺有水气需要外宣发散水气，且又满面潮红，这是阳气怫郁在表不得外越。阳气怫郁者法当发汗，但是脉沉，不欲饮水是阴寒的表现，需要温里助阳。故以小青龙汤宣肺发汗化饮，加附子温里助阳。由此总结：小青龙加石膏汤证是表有邪气合并心下有饮又兼有内热，故表现为脉浮、烦躁。如果脉沉无烦躁又不欲饮水者，则是表有邪气合并心下有饮又兼有内寒。所以，翕翕发热、咳逆、无烦躁、不恶寒、不欲饮水、脉数而沉者，是表有邪气、心下有饮并兼有内寒，可与小青龙加附子汤。这里有一个难点是“不恶寒”。不恶寒怎么确定兼有内寒阳虚，需要用附子温里助阳呢？这是根据其脉沉、无烦躁确定的。虽然里阴

4、、里阳证都会出现烦躁，但是其人安静无烦躁者，必没有内热。脉沉、人静者，就是里阳不足。不温里助阳，则其人体能不够，必不能有效祛邪。李国栋回1楼：　　麻黄生用。小青龙汤证是因为胸肺膈有饮，所以主要表现为咳逆微喘。胸肺有饮法当宣肺解表。恶寒或不恶寒都可以用小青龙汤祛邪止咳，我在临床上用麻黄都是按原方比例。　　小青龙汤加附子治疗发热咳嗽，我在前几天用了三例患儿，年龄分别为2岁，3岁半，8岁半（其中1名2岁的患儿恶寒），麻黄用量都是按原方比例，都是1剂药热退咳减。　　　　回2楼：　　内热、内寒都会有烦躁。但是内热烦躁者其脉多为浮实，内寒烦躁者其脉多为沉虚。　　我在最初几

5、年应用经方的实践中，根据方证相应而取效的时候，就觉得经方很神奇，会增强学习《伤寒论》的兴趣，相信中医药学是一门系统的医疗学科，这时候主要是注重经方原方的应用。在基本掌握了系列经方的应用后，就觉得经方取效是自然而然的事，这时候开始注意经方的加减，通过对经方的加减来适应病情，这样取效者，会增强学习《伤寒论》的自信，会坚信中医药学是一门系统的医疗科学。　　　　回3楼：感谢关注！李国栋无汗一般是阳气虚，多为阴证，如理中汤证，四逆汤证。阴证汗出是阴盛格阳的危证，阴盛是阴邪盛，不是阴气盛。阴盛格阳的状态，实际上是阴阳气俱虚的状态，如四逆汤证大汗出又下利厥逆而恶寒，通脉四逆

6、汤证下利清谷、汗出而厥等都是寒邪过盛损伤正气而导致的阴阳气俱虚的状态。麻黄汤证无汗是营卫俱实，这是阴阳气俱实的状态，这种状态一旦汗出就会热解。阴气虚阳气强者也应有汗，如桂枝汤证。桂枝汤证翕翕发热、汗自出，是营阴弱卫阳强，营阴不能收敛卫阳，故汗自出。翕翕发热一般是卫阳强，也有胃热上冲翕翕发热的，胃热上冲翕翕发热者应有腹满。翕翕发热应有汗出。翕翕发热而无汗者，是里阳不足。第28条翕翕发热，无汗，是心下有饮，属于脾阳不足，其证翕翕发热为营阴弱，故不能去芍药。心下有饮脾阳不足者不能攻表，攻表必厥。这是虚者当补，不可妄攻的基本原则。如第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下

7、利清谷者，四逆汤主之。”此条脉浮为表热，脉迟为里寒，此脉浮表热是真表热而不是假表热，假表热者应为脉沉微。真表热为什么不攻表呢？就是因为里寒下利清谷，应当先温里救虚。桂枝人参汤证表里并治，是因为其证只是下利，还没有虚到下利清谷的程度，所以可以表里并治。第28条是里部有一些虚寒，但是没有虚寒到下利和心下痞硬的程度，所以不用干姜人参温补，只需去桂加茯苓白术利小便通阳气就可以了，小便利则阴阳自和。一个宅人很喜欢李老师这篇理论结合实战的文章！受益不浅。但感觉烦躁一症在此也不好作为鉴别症状哦。如：61.下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴无表证，脉沉微身无大热

8、者，干姜附子汤主之。内寒阳虚也有烦躁的