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时间：2021-04-22
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1、设置医疗机构申报表申请单位(人)：（盖章）年月日表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：电话：地址：类别：名称：选址：所有制形式：申床位（牙椅）：请核定项服务对象：社会目诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他：设置单位（人）：年月日（章）表2-1设置医疗机构可行性研究报告一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码二、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径表2—21/8三、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制四、拟设医疗机构的组织结构、人员配备表2—3五、拟设医疗机构的仪器、设备配备2/8六、拟设医疗机构的污水、污物、
2、粪便处理方案七、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）及投资预算表3—1医疗机构选址报告一、选址的依据3/8二、选址所在地区的环境和公用设施情况表3—2三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位和布局的关系4/8四、平面图、占地和建筑面积表4医疗机构选址及房屋条件审查意见表申请人：电话：5/8选址：建筑面积：是否独立通道：周围300米内是否有其他医疗机构：签字：年月日医政科审查人员意见签字：年月日卫生局审查意见备注：表5设置医疗机构批准书批准文号定核字（）第号：经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类别：6/8名称：选址：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科
3、目：投资总额：注册资金（资本）：其他：本批准书有效期至20年月日止。医政科意见：签字：年月日卫生局意见：签字：年月日7/8
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