湖南省建筑施工企业安全认证申请表汇编.docx

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1、湖南省建筑施工企业安全认证申请表汇编12020年4月19日文档仅供参考附件1:受理编号:受理时间:湖南省建筑施工企业安全认证申请表企业名称(章):142020年4月19日文档仅供参考填报日期:年月日152020年4月19日文档仅供参考填表说明一、本表应使用计算机打印,字迹工整,不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三、企业应如实逐项填写,不应有空项。如没有填写的内容请填写”无”。四、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件,一律使用A4型纸打印。162020年4月19日文档仅供参考承诺书本单位承

2、诺,在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效,复印件和原件内容一致,并对因材料虚假所引发的一切后果负责。本单位经自我考核评价后认为达到以下等级:□合格法定代表人签字:单位盖章:年月日172020年4月19日文档仅供参考一、企业基本情况企业名称企业地址(邮编)及注册地营业执照注册号经济类型设立时间联系人职务手机号码电话传真电子邮箱建筑施工企业安全生产许可证编号证书编号企业资质主项增项(4)等级及批增项(1)增项(5)准时间增项(2)增项(6)增项(3)增项(7)企业法定代表人职务职称企业分管安全生产副经理职

3、务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称企业总人数专职安全生产管理人数共发生事故起;死亡人;重伤人年申请安全认证之其中发生一般事故起;较大及以上事故起月起前12个月以来的安全生产事共发生事故起;死亡人;重伤人故情况年其中发生一般事故起;较大及以上事故起182020年4月19日文档仅供参考二、企业安全生产业绩时间申请安全认证之月起前奖项12个月以来受安全生产主管部门奖励情况工程项目名称时间申请安全认证之月起前罚项12个月以来受安全生产主管部门处罚情况工程项目名称192020年4月19日