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1、社区老年高血压调查研究和应对策略 摘要目的:通过社区健康调查,了解分析社区老年高血压存在的状况,组建专业高效的全科医师团队的必要性,寻找应对高血压防治的策略,探讨社区高血压规范化管理体系,从而提高社区居民健康水平。方法:组建专业的全科医师团队,定期、定时上门跟踪管理,通过宣传教育、健康指导等等多种形式进行干预。结果:血压控制达标率上升到75%以上,控制一般15%,控制差下降到10%以下,另外有需要服药而不服药或不坚持服药人员亦大幅下降。结论:通过3年的规范化高血压管理,居民对高血压的认知度、态度、行为方式等等方面有了不同程度的提高。关键词老年高血压社区全科医师应对策略2009~
2、2012年我院为了创建省级规范化管理社区卫生服务中心,结合社区情况,特组织了8个全科团队小组,对社区近5万人次进行了健康筛查,现报告如下。资料与方法3我社区人口约48000人,为涉农社区,60岁以上约8000余人。根据2009年基层版高血压防治指南中高血压的诊断标准:在未用抗高血压的情况下,非同天3次测量,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,可诊断为高血压;既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药物;血压虽低于140/90mmHg,也应诊断为高血压。血压控制情况:血压≤135/89mmHg为控制好,血压135~159/90~99mmHg为控制一般;收缩压≥160mm
3、Hg、舒张压≥100mmHg为控制差。调查结果显示:①高血压患者4832例,患病率60%,其中单纯性收缩期高血压3060例(38%);有合并症/并发症3500例(43%)。②服药方面,服用复方制剂最多,约60%,其余依次为钙拮抗剂(CCB)约30%、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)约10%,其他药物约10%。③联合用药方面:单服的约85%,只有15%的存在联合用药。④血压控制达标22%,控制一般46%,控制差约32%,另外有40%由于各种原因不服药或不坚持服药。结果通过3年的规范化高血压管理,居民对高血压的认知度、态度、行为方式等等方面有了不同程度的提高。血压控制达标率上升到7
4、5%以上,控制一般15%,控制差下降到10%以下,另外有需要服药而不服药或不坚持服药人员亦大幅下降,患者对社区医生的依从性和自我管理能力亦不断提高。就连以前紧张的医患关系也得到了明显改善。讨论3存在的问题:通过近3年的调查分析及跟踪管理,发现一些问题。主要表现在几个方面:①对高血压认识不足:由于老年人知识面比较窄,认为自己能干活,吃喝正常、没有不适,就没有问题,加之交通不便,怕麻烦。所以主动、定期测血压的很少。饮食习惯不好,喜吃咸菜。这里提到的是可能由于饮食习惯,本社区高血脂的极少。②知识不够全面,用药不合理。在服药人群中有大约七成以上存在乱服药、滥服药现象,听信广告,还有的由于
5、经济原因只考虑价格。③社区医务人员知识不够全面,对新的知识了解不够,用药不规范,缺乏个体化治疗方案,甚至只考虑经济效益。④社区管理水平亟待提高,社区医务人员服务角色没有完全转换,缺乏社区规范化管理经验。应对策略:针对以上突出问题,结合社区实际情况,共分成8个片区,组织了8个团队,分别由社区医师、社区护师、药师及所在村的乡村医生组成。对常住本社区,有高血压或可疑高血压的人群进行随访,包括上门、电话及社区门诊等多种形式。实施重点管理并分级:1级:每1个月随访1次,全年不少于12次;2级:每2个月随访1次,全年不少于6次;3级:每3个月随访1次全年不少于4次,根据危险分级及随访的血压情
6、况,每半年进行级别调整。根据存在的情况我们制定了一系列应对措施,具体在以下几个方面:⑴提高认知度,了解危险性。加强核心信息的干预剂量,强化社区干预。对核心信息,如每天摄盐3
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