社区老年高血压调查研究和应对策略

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1、社区老年高血压调查研究和应对策略　　摘要目的：通过社区健康调查，了解分析社区老年高血压存在的状况，组建专业高效的全科医师团队的必要性，寻找应对高血压防治的策略，探讨社区高血压规范化管理体系，从而提高社区居民健康水平。方法：组建专业的全科医师团队，定期、定时上门跟踪管理，通过宣传教育、健康指导等等多种形式进行干预。结果：血压控制达标率上升到75%以上，控制一般15%，控制差下降到10%以下，另外有需要服药而不服药或不坚持服药人员亦大幅下降。结论：通过3年的规范化高血压管理，居民对高血压的认知度、态度、行为方式等等方面有了不同程度的提高。关键词老年高血压社区全科医师应对策略2009～

2、2012年我院为了创建省级规范化管理社区卫生服务中心，结合社区情况，特组织了8个全科团队小组，对社区近5万人次进行了健康筛查，现报告如下。资料与方法3我社区人口约48000人，为涉农社区，60岁以上约8000余人。根据2009年基层版高血压防治指南中高血压的诊断标准：在未用抗高血压的情况下，非同天3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压；既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药物；血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。血压控制情况：血压≤135/89mmHg为控制好，血压135～159/90～99mmHg为控制一般；收缩压≥160mm

3、Hg、舒张压≥100mmHg为控制差。调查结果显示：①高血压患者4832例，患病率60%，其中单纯性收缩期高血压3060例（38%）；有合并症/并发症3500例（43%）。②服药方面，服用复方制剂最多，约60%，其余依次为钙拮抗剂（CCB）约30%、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）约10%，其他药物约10%。③联合用药方面：单服的约85%，只有15%的存在联合用药。④血压控制达标22%，控制一般46%，控制差约32%，另外有40%由于各种原因不服药或不坚持服药。结果通过3年的规范化高血压管理，居民对高血压的认知度、态度、行为方式等等方面有了不同程度的提高。血压控制达标率上升到7

4、5%以上，控制一般15%，控制差下降到10%以下，另外有需要服药而不服药或不坚持服药人员亦大幅下降，患者对社区医生的依从性和自我管理能力亦不断提高。就连以前紧张的医患关系也得到了明显改善。讨论3存在的问题：通过近3年的调查分析及跟踪管理，发现一些问题。主要表现在几个方面：①对高血压认识不足：由于老年人知识面比较窄，认为自己能干活，吃喝正常、没有不适，就没有问题，加之交通不便，怕麻烦。所以主动、定期测血压的很少。饮食习惯不好，喜吃咸菜。这里提到的是可能由于饮食习惯，本社区高血脂的极少。②知识不够全面，用药不合理。在服药人群中有大约七成以上存在乱服药、滥服药现象，听信广告，还有的由于

5、经济原因只考虑价格。③社区医务人员知识不够全面，对新的知识了解不够，用药不规范，缺乏个体化治疗方案，甚至只考虑经济效益。④社区管理水平亟待提高，社区医务人员服务角色没有完全转换，缺乏社区规范化管理经验。应对策略：针对以上突出问题，结合社区实际情况，共分成8个片区，组织了8个团队，分别由社区医师、社区护师、药师及所在村的乡村医生组成。对常住本社区，有高血压或可疑高血压的人群进行随访，包括上门、电话及社区门诊等多种形式。实施重点管理并分级：1级：每1个月随访1次，全年不少于12次；2级：每2个月随访1次，全年不少于6次；3级：每3个月随访1次全年不少于4次，根据危险分级及随访的血压情

6、况，每半年进行级别调整。根据存在的情况我们制定了一系列应对措施，具体在以下几个方面：⑴提高认知度，了解危险性。加强核心信息的干预剂量，强化社区干预。对核心信息，如每天摄盐3