最新集束化对撤机的影响-何先弟ppt课件.ppt

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1、集束化管理对撤机的影响-何先弟机械通气机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间一旦原发病好转,需及时评估患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气若未能抓住机会适时撤机,则可能增加并发症的发生率、过度机械通气、增加住院时间及治疗费用、甚至使治疗失败等等CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.机械通气过程入ICU开始MV撤机可行性判断撤机前评价SBT拔管再插管出ICU失败EurRespirJ2007;29:1033–1056撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%以“ABCDEbundle”为导向，贯穿整个机械通

2、气过程，实现上述目标ABCDEbundle唤醒（Awakening）、呼吸（Breathing）、合作（Coordination）、谵妄的监测与管理（Delirium）和早期活动（Early mobility）的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中，可提供给患者最好的有关谵妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.越来越多的证据表明危重症患者多会并发ICU获得性谵妄和无力ICU获得性谵妄和无力不仅影响患者疾病的愈合还与患者机体功能和神经认知功能的下降有关ICU住院时间和机械通气时

3、间的延长治疗相关并发症的费用高CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.ABCDE集束化措施实施成功实施的基础取决于以下三方面：（1）改善ICU团队成员间的交流；（2）规范的护理流程；（3）减少过度镇静和缩短呼吸机使用时间。而过度镇静和呼吸机使用时间延长会导致谵妄和无力的发生。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.实施镇静与每日唤醒的证据许多危重症患者在ICU期间需要止痛剂或镇静剂，且通常为阿片类药物、苯二氮卓类药物、催眠药和抗精神病药结合使用。使用这些药物的益处：有利于患者机械

4、通气；提高患者在有创操作中的配合；避免患者的过激行为给患者自身或工作人员带来的伤害；和缓解患者的疼痛与焦虑。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.实施镇静与每日唤醒的证据但是，镇静镇痛也会给患者带来副作用：呼吸窘迫、低血压、和心血管功能失调肾功能衰竭、等有研究显示：镇静镇痛药物的使用与ICU获得性谵妄的发生相关，尤其是苯二氮卓类药物的使用。因此，应减少镇静药物的使用。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.实施镇静与每日唤醒的证据根据指南使用镇静药物可减少镇静副作用的发生。对比

5、研究中也显示了护士管理镇静镇痛的优势：CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.更精准的镇静效果减少疼痛与焦虑减少药物使用与成本避免人机不同步降低VAP的发生率实施镇静与每日唤醒的证据减少ICU患者使用镇静药物的另一个方法是实施每日唤醒。Kress在2001年对机械通气患者进行的随机对照试验表明：实施每日唤醒（使用SATs进行评估）的患者呼吸机支持的时间减少，ICU住院日缩短，精神症状的发生减少。自然觉醒试验spontaneousawakeningtrials(SATs),CriticalCareNurse.2012;32

6、(2):35-38,40-48.实施镇静与每日唤醒的证据Kress研究显示：使用SATs的患者并发症的发生几率明显下降。并发症包括：呼吸机相关肺炎、上消化道出血、菌血症、气压伤。Kress研究不仅证明了SATs的安全性，对接受机械通气患者的长期预后也有益。使用SATs评估每日唤醒的患者，发生创伤后应激障碍（PTSD）相关症状的几率减少。Lancet.2008;371(9607):126-134支持呼吸治疗师实施自主呼吸试验的证据SATs用于评估患者是否需要镇静，而SBTs（自主呼吸试验）用于评估呼吸机支持的患者是否可以自主呼吸。Esteban等发现使用SBTs可

7、减少撤机时间。Ely等的研究表明：与以医生为主导的患者相比，以呼吸治疗师为主导的患者的撤机时间明显缩短。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.支持结合使用SATs与SBTs的证据唤醒与呼吸锻炼相结合（ABC），即由：护士进行镇静管理，呼吸治疗师进行呼吸管理。Girard的随机对照试验表明：使用ABC的患者可以较早脱机，较早转出ICU或医院，镇静时间缩短。Lancet.2008;371(9607):126-134支持谵妄的监测与管理的证据谵妄是指大脑功能的急性改变，在ICU很常见。机械通气的成人患者，其谵妄的发生率为83

8、%。谵妄会导致ICU停留