最新脂肪肝的诊断与治疗教学讲义PPT课件.ppt

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1、脂肪肝的诊断与治疗正常肝内脂肪占肝重的2—4%，其中包括磷酯、甘油三酯、脂肪酸、胆固醇及胆固醇酯。当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝，称为脂肪肝（fattyliver）。根据肝细胞内贮存脂滴的大小，分大泡型和小泡型脂肪肝。典型的小泡型脂肪肝罕见，临床多呈急性经过；而大泡型脂肪肝则呈慢性经过，常伴有脂肪囊肿、脂肪性肉芽肿、炎症、坏死和纤维化。通常所述脂肪肝主要指慢性弥漫大泡型为主的脂肪肝。4．血清转氨酶可升高，并以丙氨酰氨基转移酶增加为主，常伴有γ—谷氨酸转肽酶、三酰甘油等水

2、平增加；5．肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；6．肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。二、临床分型标准符合非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者，其临床分型如下。（一）非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。1．具备临床诊断标准1～3项；2．肝功能检查基本正常；3．影像学表现符合脂肪肝诊断标准；4．肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。（二）非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。1．具备临床诊断标准1～3项；2．血清ALT水平高于正常值

3、上限的2倍，持续性时间大于4周；、3．影像学表现符合脂肪肝诊断标准；4．肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。（三）非酒精性脂肪性肝硬化凡具备下列第1项和第2或第3项任一项者即可诊断。1．具备临床诊断标准1～3项；2．影像学提示脂肪肝伴肝硬化；3．肝脏组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断标准。三、影像学诊断1．脂肪肝：B超诊断依据为：（1）肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；（2）远场回声衰减，光点稀疏；（3）肝内管道结构显示不清；（4）肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。CT诊断依据为肝脏密

4、度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0者为轻度，肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清者为中度；肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管清晰可见者为重度。三、影像学诊断2．肝硬化：影像学诊断依据为肝裂增宽，肝包膜厚度增加，肝表面不规则，肝内回声/密度/信号不均匀，各肝叶比例失常，门脉主干管径增粗，门静脉每分钟血流量参数增加，脾脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。四、组织学诊断1．单纯性脂肪肝诊断依据为：低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪

5、变性，但无其他明显组织学改变，即无炎症、坏死和纤维化。视野内30%～50%的肝细胞脂肪变者为轻度脂肪肝；50%～75%肝细胞脂肪变者为中度脂肪肝；75%以上肝细胞脂肪变者为重度脂肪肝。2．脂肪性肝炎诊断依据为：（1）肝细胞大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪变性；（2）肝细胞气球样变，甚至伴肝细胞不同程度的坏死；（3）小叶内混合性炎症细胞浸润，或小叶内炎症重于汇管区。3．脂肪性肝纤维化和肝硬化：根据肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝纤维化分为4期。[脂肪肝的治疗]NAFLD的治疗，至

6、今尚缺乏特效的治疗，根据患者的具体病情采取个体化的三阶梯疗法。第一阶梯为基础治疗，适用于各种类型的NAFLD病例，包括：①改变生活方式，如节食、运动、禁酒、戒烟；②去除病因和诱因，停用肝毒性药物和避免接触肝毒物质，以及纠正肠道菌群紊乱；③控制原发基础疾病或伴随疾病，旨在经过上述措施减少肝内脂肪含量，从而促进脂肪肝消退。第二阶梯为保肝药物辅助治疗，主要用于非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH），以防治肝内炎症、坏死和纤维化，以阻止慢性肝病进展。第三阶梯为失代偿期肝硬化和肝功

7、能衰竭及并发症的防治，此时肝移植可能是抢救生命唯一有效的选择。一、去除病因及诱因，治疗原发基础疾病从整体出发，加强原发基础疾病及合并症的治疗，以维持理想体重和血糖、血脂水平，而随着原发疾病的控制，脂肪肝常可自发缓解。1．控制体重：肥胖是NAFLD最常见的危险因素，合并重度肥胖的NAFLD患者发展到NASH及肝纤维化的机率分别为25%和10%，而肥胖可加重内毒素对肝脏的损伤，降低胰岛素敏感性而诱发胰岛素抵抗。节制饮食、增加运动和修正不良行为是减肥的基本方法，也是预防和控制NAFLD进展的重要措施。建议每周体重下降不超过1

8、200g（儿童不超过500g），减肥时监测体重和肝功能。2．脂肪细胞因子的应用：包括瘦素、脂联素等，参与调节脂肪代谢、摄食行为及胰岛素敏感性，并参与维持能量的平衡。在动物模型中应用可降低血糖、三酰甘油及游离脂肪酸的水平。无临床应用报道。3．改善胰岛素抵抗：胰岛素抵抗时，胰岛素分泌增多而敏感性下降，致脂肪大量分解，游离脂肪酸增加，促