最新胆道疾病(48p)教学讲义PPT课件.ppt

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1、胆道疾病(48p)胆道解剖生理第一节解剖生理概要（一）胆道系统的应用解剖：胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。1.肝内胆道解剖：毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。2.肝外胆道解剖：（1）左、右肝管和肝总管：肝总管由左、右肝管在肝门横沟的深处汇合而成。长约2—4cm，直径约0.4—0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成总管。胆囊胆囊呈梨形长7～9cm，宽2.5～3.5cm，容积30～50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，

2、称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长2～4cm，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。胆囊分底、体、颈三部（fundus,body,andneck）。胆囊管（Thecysticduct）胆汁的分泌、成分和

3、功能：分泌：肝细胞、胆管细胞,量?成分：97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂(phospholipid)……功能：?800-1200ml/日乳化脂肪、抑制细菌、刺激肠蠕动、中和胃酸。胆囊的生理浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经→收缩分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆囊排空与进食的种类和量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆

4、囊收缩，Oddi氏括约肌收缩胆道特殊检查B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内>95%肝外胆管70%左右肝内胆管>60%(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸>90%(三)诊断其他胆道疾病(四)术中B超：引导穿刺、取石X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩(三)静脉胆管造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管(四)经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）及置管引流术(PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗

5、阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。PTC影像(五)内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影(七)CT：为无创检查：纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振可三维显示胆道内情况胆石病胆石病是胆道系统（胆囊和胆管内）发生结石的疾病，是我国的一种常见病，女比男

6、性多一倍。流行病学女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石自然人群发病率10%胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。胆石的类型胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影

7、(阳性结石)。⑴、⑵、⑸混合结石⑶胆色素结石⑷胆固醇结石胆石分类胆石病因胆道感染:大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。90％以上胆囊炎属结石性的。急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。胆囊炎

8、与胆石症常合并存在。胆囊结石1、临床表现静止性结石单个大的结石，不易嵌顿，很少发生严重症状，多在进食油是、肉后有轻微消化道症状或右上腹闷胀不适，甚至终身无症状-静止性胆囊结石。有症状性结石1、胃肠道症状2、胆绞痛进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。3、Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆