控制损伤外科.ppt

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1、损伤控制外科DamageControlSurgery,DCS创伤是中青年人群的主要致死因素，在非战时，交通事故伤、高空坠落伤等非常多见，常导致严重的多发伤。按照统计依次为四肢损伤、颅脑损伤、腹部损伤、胸部损伤等。如何有效控制多发伤的原发损伤，遏制其恶性进展，提高就治成功率，需要具备一套规范化的处理方法和治疗手段。损伤控制外科技术的提出，为此提供了指南。一、损伤控制外科的基本理论及观点所谓损伤控制外科（damagecontrol）一词，最早出自于美国海军，指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力，原指

2、能使受伤的船只安全到达目的地所采取的临时性措施，这些措施有别于正规的修理。严重创伤的患者，身体处于应激状态，原发性的损伤以及身体内环境代谢的紊乱可加重机体损伤，使患者器官代偿能力达到极限。而立即进行的一次性的大规模修复手术，很可能使患者身体不堪重负，成为压垮患者的“最后一根稻草”。Stone等于1983年报道对14例剖腹探查时出现出血倾向的患者，在输血等治疗措施采取后继续完成剖腹探查手术，结果14例患者中13例死亡，仅1例存活；而随后的17例对照组患者，出现同样情况时立即中止手术，止血后纱布填塞

3、腹腔、关腹。在纠正凝血功能异常后15-69h再原切口进腹继续行剖腹探查手术，术后17例中仅有6例死亡，11例存活。据此认为早期实施简单的外壳手术行相关损害控制，不行一次性修复手术，对危重病人的救治可起到更好的作用。此后损伤控制外科（damagecontrolaurgery,DCS）理念初具雏形。随后的大样本临床研究发现，许多严重创伤患者往往死于致死三联征（低体温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒），而非死于创伤本身，早期贯彻DCS理念，仅行简单控制手术制止出血等问题能够大大提高患者存活率。1993年r

4、otondo等正式提出DCS理论，并归纳总结出DCS三大基本步骤：（1）施行简单化手术，简化解决相应问题；（2）复苏治疗纠正致死性三联征，稳定患者内环境；（3）有计划地实施精确手术，修复损伤。二、严重创伤后病理生理改变各种不同的严重创伤都会引起伤者一系列的应激反应，导致伤者全身各系统器官的复杂变化。Kashuk等提出“血液恶性循环”理论，即患者的生理状况是螺旋状恶化，这一恶性循环的特点是低温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒三联征（致死性三联征）。致死性三联征将进一步加重大脑缺血缺氧，提升颅内压，加快

5、病情恶性化得进程，终将会导致患者生理机能耗尽而临床死亡。2.1低体温（1）严重的创伤失血，体液大量丢失；（2）大量快速补液，输入过多低温液体；（3）机体体温调节功能受损等因素均可造成低温状态。低温是严重创伤和继复苏后不可避免的病理改变。低体温指体温＜35°C，可导致全身细胞代谢障碍、严重酸中毒、致死性心律失常、心排出量减低、血管阻力增加、氧离解曲线左移和凝血障碍。2．2凝血功能障碍低体温状态可导致凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血小板及部分凝血酶等的合成减少，抑制部分凝血机制的进程，导致凝血功能的紊乱。体温每下

6、降1°C，凝血促凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血促凝血酶原时间（APTT）均显著延长。而且，大量输液后的稀释反应引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子减少，与低体温呈现协同作用，加剧凝血障碍。在这种状态下，患者根本无条件耐受大规模长时间的手术，否则将会导致难以控制的弥散性血管内凝血（DIC），以致患者术中或术后死亡，相比之下，行简单有效的较小规模手术能缩短手术时间、减少手术创伤造成的二次打击，可为患者赢得宝贵的喘息时间，为后续治疗或行确定性手术创造了条件。2.3代谢性酸中毒创伤应激、失血、低氧、大量输血

7、、酸性物质产生过多或HCO3-丢失过多，均可引起代谢性酸中毒，患者易发生心律失常、肾功能不全。当PH＜7.25时体内产生大量乳酸堆积，导致乳酸代谢中毒。研究表明血乳酸水平与病死率之间存在明显的相关性，24h内乳酸降低者的存活率为100%，而48小时降低者存活率仅为14%。长时间的确定性手术无疑会进一步提升血乳酸水平，增加患者的死亡率。三、DCS在神外领域的应用背景及范围虽然并非所有的患者都适应DCS，在条件允许情况下，一次性为患者修复损伤解决问题仍是必要的。但临床中经常会遇到一些特殊情况或者一些

8、特殊类型的患者，无法或无条件一次性为患者解决问题，或患者本身无条件来承受大型正规手术所带来的二次打击，因此，在此类情况下，贯彻DCS理念对患者实施紧急救治，意义非凡。3.1手术条件欠缺众所周知，脑细胞非常脆弱，其耐受低氧能力极差，短时间内就可造成脑细胞的不可逆损伤甚至死亡。对急诊开颅手术指正强烈或已脑疝形成的患者，需立即手术挽救患者生命。但在条件不允许，无法行正规开颅手术的情况下，可采取先行简化手术，如迅速开颅清除颅内部分血肿及颅内异物、去骨瓣减压、经颅钻孔置管引流等初步处理，暂时减轻颅内压，缓