外科新理念：损伤控制

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1、一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程损伤控制性手术是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个新理念。最早于1983年由美国学者Sone提出。现在，欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则。它不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术。一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程其实质就是对危重的创伤病人进行应急分期手术：采用简单有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤；一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程经进一步复苏后再分期手术处理非致命性创伤。其核心是把存活率放在

2、中心地位，而放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式。一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程损伤控制性手术理念的起源可以追溯到20世纪前期，当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法，二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施。一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用。一、损伤控制性手术(Damageco

3、ntrolsurgery)及发展过程20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果。Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%。一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障碍是预后不佳的主要原因，此时应快速结束手术，逆转凝血功能障碍，待病人生理状态缓解后再行确定性手术。一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小

4、组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道。一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为

5、40%。由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0。所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可。一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。一、损伤控

6、制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程伤后36h，伤员达美国WalterReed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。一、损伤控制性手术(Damagecontrolsurgery)及发展过程因此，“损伤控制”可以理解为有双重含义：既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染，使之不再发展；又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间。二、损伤控制

7、性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量失血，因此Kashuk等提出“血性恶性循环（bloodyviciouscycle）”的概念，即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变1.低温2.凝血障碍3.代谢性酸中毒二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变1、低温由于受损机体产能减少，开腹后大量的热能逸散，大量输血、输液等抢救性治

8、疗，加之多数外科医生容易忽视手术室升温、病人躯体保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等