最新老年患者的麻醉(12)幻灯片.ppt

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1、老年患者的麻醉(201412)2015年6月27日晚8：30第33期新青年网络公开课，我们曾非常荣幸地邀请到北京积水潭医院麻醉科主任王庚教授，他为大家带来了一场关于高龄/老年患者骨科麻醉管理方面的精彩讲座。课后，该期的特邀嘉宾、中南大学湘雅三医院麻醉科主任欧阳文教授与王庚教授珠联璧合，就高龄/老年患者骨科麻醉方面的热点问题同众多战友进行了语音互动，现场气氛十分热烈，直至接近23:30才结束当晚的课程。因现场战友提问踊跃，至课程结束时仍有40余个问题没有时间一一解答，为了使每一位战友的提问都能得到讲课专家的详细解答，我们特别收

2、集整理了这些问题并提请王庚教授以文字形式作了解答，以飨各位战友。1.老年心脏彩超EF30%，无其他合并症和症状，这种检查和症状不符的怎么术前评估？简单来说超声多普勒测量的EF值因时因地因人数值会有很大的差异，所以进行患者心脏功能评估不能仅仅依靠EF值，应当将患者平日体力活动状态，以及影像学检查中是否有心脏器质性结构改变，比如主动脉瓣关闭不全、心脏扩大、室壁运动是否协调等等因素综合考虑，对患者心脏功能进行评估。脑梗时以及脑梗后早期不建议使用椎管内麻醉，因为颅内的水肿甚至出血会造成颅内压的变化，椎管内麻醉可能会造成压力的改变导致

3、病情恶化，如果患者使用抗凝药或抗血小板药物可能也会影响椎管内麻醉的实施。5.老师，对于有脑梗后遗症的病人能否给予椎管内麻醉？6.老年患者骨科手术后或手术前谵妄发生率均高，请问怎么预防处理？谢谢！老年患者入院后快速全面评估，控制基础疾病，优化全身情况，识别围术期精神系统并发症的危险因素。根据患者情况选择快速康复流程，即病情允许的条件下早期镇痛，尽快手术，少使用或不使用灌肠、胃管、引流等措施。麻醉方法首选对生理干扰小的方法，围术期维持呼吸、循环及内环境稳定，慎用可能引起谵妄的药物。术后充分镇痛，早期下地活动，预防下肢静脉血栓/血

4、栓栓塞。7.关节置换手术中骨水泥的反应发生，您们那里是怎样预防的？在手术医生使用骨水泥之前纠正患者容量不足的情况，吸氧（对于区域性麻醉患者），并备好血管活性药。使用骨水泥时严密监测氧合和循环（推荐使用连续血流动力学监测），根据患者情况使用血管活性药物，可小剂量重复使用，直至血流动力学指标稳定。如果在止血带区域使用骨水泥，则应在松开止血带时严密监控。可行动脉血气分析明确酸碱平衡、电解质及氧合指数等指标。8.老年下肢骨折是深静脉血栓高发人群，请问贵院是否常规术前血管超声检测？对于具备下肢静脉血栓形成危险因素的（包含但不限于老年下

5、肢骨折患者），术前常规行血管超声及D-二聚体检查。现发深静脉血栓时如何进行术前准备？如考虑为新鲜血栓，可请血管外科会诊，术前放置腔静脉滤器。老年人下肢骨折D-二聚体多于多少停手术？具备DVT高危因素的患者，如果D-二聚体升超过高限8倍以上，或呈上升趋势，且缺乏其它必要检查的情况下，考虑推迟手术进一步检查，或者行下肢静脉造影以明确有无DVT。9.请问止血带反应的机理是什么？有什么方式可以阻断？止血带反应由多重因素共同形成，包括止血带压迫区周围神经末梢刺激以及由此引起的一系列反应，阻断动脉导致外周阻力增加等。减轻止血带反应的方式

6、包括：1.使用或复合区域性麻醉；2.足量阿片类药物复合丙泊酚、右美托咪定等药物；3.适当使用血管活性药；4.控制止血带压力及时间；5.如手术时间较长，在近心端止血带到达时间后换用远心端止血带。11.不同麻醉方式对于术后认知功能障碍（POCD）的发生率会有差别吗？如何进行干预来降低POCD的发生？目前麻醉方式是否引起术后认知功能障碍存在争议。目前干预措施主要是预防，包括对于POCD可控危险因素的处理，选择合适的麻醉药物和方式，良好的术中管理，适宜的麻醉深度监测，完善的术后镇痛。12.对于老年人椎管麻醉，连硬外和腰麻，哪个对机体

7、伤害小？国内用罗哌卡因多吗？连硬外和腰麻对患者的影响主要在于麻醉平面的控制，腰麻效果确切，可控性略差，连硬外效果略差，可控性强。随着罗哌卡因的国产化，国内罗哌卡因的应用越来越广泛。（注：北京积水潭医院麻醉科没有国产罗哌卡因的使用经验。）我们一般倾向于对老年粗隆骨折患者进行腰硬联合麻醉，老年病人并存病多，腰麻在控制好平面的情况下，效果确切，血流动力学稳定，机体影响小，并发症少。具体操作：一般选L3-4间隙，注入生理盐水和罗哌卡因1:1，低比重的腰麻药液8mg,根据麻醉平面考虑是否追加硬膜外。13.我们老年人粗隆间一般都是全麻，

8、病人都七老八十的，我想问一下轻比重腰麻具体如何操作？椎管内麻醉主要通过改善高凝状态，增加血流量，改善镇痛，抑制外科应激来减少肺栓塞。14.为什么椎管内麻醉的肺栓塞发生率低于全麻？15.请问王主任，全麻下患者术中出现脑梗的危险因素有哪些？全麻下有何表现？高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、颈动脉