最新杨牧祥教授讲稿-病机十九条概要ppt课件.ppt

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1、杨牧祥教授讲稿-病机十九条概要十九条病机原文，见于《素问·至真要大论》，后世称为“病机十九条”。历代医家对“病机十九条”是相当重视的，各有不同程度的研究和发挥。如金元时期的刘完素，他曾依据“病机十九条”参考了王冰的注释，撰写《素问玄机原病式》，书中尤其对火热病机作了较多的阐发，并创造性地补充了属燥病机一条“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。明代张景岳对“病机十九条”也作出较为详细的分析。北京中医学院任应秋教授编著《病机十九条临证分析》一书，对“病机十九条”又作了进一步的发挥。个人通过学习“病机十九条”，并参考历代医家的论点

2、，结合临床中的点滴体会，对“病机十九条”加以分析，仅供参考。诸寒,指内寒、外寒两方面。收引,即收缩引急,指经脉拘急挛缩,多伴有疼痛的症状。本条指出因寒（主要指阳虚内寒）而致的筋脉拘急，关节屈伸不利等症，大多与肾有关。由于肢体的活动主要依赖筋骨肌肉等组织的作用，所以当肾阳虚衰，不能蒸精化气温煦经脉、筋骨、皮肉，阳气不畅，营卫凝聚时，则可见肢体挛急，关节屈伸不利等症。如《伤寒论》少阴病的“恶寒而蜷卧”，就属于“诸寒收引，皆属于肾”之类。二、诸寒收引，皆属于肾本条“诸”字所概括的外寒收引证与肾有关是从卫阳根源于肾,是肾中阳气所

3、化的角度来讲，肾阳虚损则卫阳不固也易感受寒邪，当寒邪入里凝滞气血，筋骨失养时，故可见“收引”证。但这种“收引”证，仍属阳虚的内寒证，只不过是在病因上又感外寒，此类便与肾有关。至于无明显阳虚的外寒证，如《伤寒论》中麻黄汤证，以及内科杂病的寒痹，虽然也会出现骨节疼痛，拘急屈伸不利等症，但其病机则与肾无关。这里的“诸”字,便有限定情况的概念。膹,是指呼吸气急。郁，是指胸部痞闷。诸气，有两种注释：①上焦的气机病变。②各种气机方面的病变。从肺为“气之主”，“肺气降则诸气皆降”的生理作用分析，当任何一种致病因素，如风寒袭肺，或痰热郁

4、肺，皆可使肺的气机失于肃降，故出现“膹郁”的病症。但临床上，真气耗损，肾不纳气而气逆于上，脾失健运，湿邪壅滞而气机郁结等，均可导致“膹郁”之证。因此，本条“诸气”以上焦的气机病变注释为宜。三、诸气膹郁，皆属于肺诸湿，统言内湿、外湿。肿，指皮肤、四肢浮肿。满，指脘腹胀满。肿与满有的并见，有的单独出现。本条指出因湿所致的浮肿，脘腹胀满，大多与脾有关。由于脾有运化水谷和运化水湿的功能，所以，脾失健运不仅会使水谷停滞，出现脘腹胀满，而且还会引起水湿内停的各种病变。如湿聚成痰，则为胸部痞闷；蕴结于中焦，则为脘腹胀满；外溢于肌肤，则

5、为水肿等。从发病的原因，无论是内湿，还是外湿所致“肿满”其病机都在脾。四、诸湿肿满,皆属于脾外湿固然先伤皮肉，但日久亦内伤脾阳，即“湿困脾阳”。从临证来看，虽有湿盛困脾者，多属实证；脾失健运者，多属虚证之别，但其病机也都在脾。所以张景岳说得好：“诸湿肿满等症，虚实皆属于脾。”还须说明，肿满之证，并非皆属于脾。如肺气失宣的风水证；肾阳虚衰的阴水证；热邪所致的“诸腹胀大”；寒邪引起的浮肿等等,都与本条的病机不同。因此，理解此条病机应着眼于“湿”字，不是因湿而致的胀满当然不属于脾。古代的“疮”字是广义的，包括痈、疽、疔、疖等外

6、科病，以及一些皮肤病，如疥疮、黄水疮、粟疮等在内，此条指疮疡而言。本条指出一些疼痛瘙痒的疮疡，大多与心有关。这里“心”字有火热和血的含义，因为心属火，主血脉，心火偏盛极易导致血分有热。若血分热毒壅盛而聚于局部，甚至腐蚀血肉，则可形成疮疡。五、诸痛痒疮，皆属于心另外，疮疡热毒炽盛，还可内攻于心，出现神昏谵语心神受扰的病变。临床治疗此类疮疡，都以清心火，凉血解毒而取效。所以刘完素把本条加一“火”字，成为“诸痛痒疮，皆属于心火”，更为清楚了。至于其它病因所生的疮疡，如外感六淫邪毒、脾胃湿热等，其病机与此不同，故当须认真辨证论治

7、。诸痿，统言肺痿和足痿。上，主要是强调病变的机理在肺。本条指出一些肺痿、足痿、气喘及呕吐等病证，病机多在上焦。肺痿是肺脏的病变，多因肺热伤津，肺失滋养而形成，无疑病机在上。然而，足痿的原因很多，如湿热浸淫、气血两虚、肝肾阴亏等等皆是，其病机并非在上。固然此条所论痿证是肺热津伤，筋脉失养所致，其病机在上，但不能概括其他痿证的病机。六、诸痿喘呕，皆属于上喘证虽有寒、热、虚、实之分，但其病机主要由于肺失肃降。呕吐一般多因胃气上逆所致，但也有因肺失肃降而影响胃失和降所引起的。前者只呕吐而不兼喘咳，病机在中焦（胃）；后者则喘呕并见

8、，病机在上焦（肺）。如小儿顿咳时的呕吐，就是因肺失肃降所引起，欲止呕必先治肺，使肺气肃降，胃气亦随之和降，咳呕自愈，这就是喘呕皆属上的道理，还须指出，喘证并非都属于肺，如命门火衰，肾不纳气所致的喘证，则不属于上，而属于下，治疗应以补肾纳气为主，否则单纯治肺不能取效。厥，是指气上逆而阴阳失调，轻则四肢厥冷，重则不省人事