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时间:2020-11-14
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1、杨牧祥教授讲稿-病机十九条概要明代张景岳对“病机十九条”也作出较为详细的分析。北京中医学院任应秋教授编著《病机十九条临证分析》一书,对“病机十九条”又作了进一步的发挥。个人通过学习“病机十九条”,并参考历代医家的论点,结合临床中的点滴体会,对“病机十九条”加以分析,仅供参考。风,指内风而言。掉,指肢体震颤、动摇不定而言。眩,指眩晕而言。两目视物发黑称眩,两目视物旋转称晕,由于这两种症状往往同时出现,所以眩晕经常并称。本条指出许多肢体震摇不定、眩晕的病症,其病理机制大多与肝有关。由于肝主藏血、主筋、开窍于目,其经脉上巅络脑。当肝血亏损,
2、或燥热太盛,灼伤肝阴时,都可使筋膜和两目失养,症见肢体颤抖、抽搐、两目视物不清或视物旋转等症,这种因肝脏功能失一、诸风掉眩,皆属于肝调而产生的内风病症,也称为“肝风内动”。临床上,由肝血或肝阴亏损所致者为虚证,又称为“虚风内动”,多见于大汗、大吐、大泄、大出血,或久病伤阴,肝肾亏损的病人。其中因贫血失血引起的,称为“血虚生风”,由阴液亏损引起的,称为“液燥生风”。此外,由阳热太甚,伤及肝阴而致风动者,多属实证,多见于热病的极期,称为“热极生风”或“热盛风动”。无论是虚还是实,其病机都在肝,所以此条以“诸风”概之各种内风,以“掉眩”描述
3、其主要症状,以“皆属于肝”四字,强调病机的关键所在。然而,震颤、眩晕之症,并非都因于内风。如《伤寒论》载“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”的掉眩证,则是因脾肾阳虚水邪泛滥所致。此外,气血两虚,或痰湿内盛等,均可引起眩晕,即所谓“无虚不作眩”、“无痰不作眩”,都不属于本条之例。可见,病机十九条中的“诸”、“皆”二字,并非是指“所有的”和“都”而言,而是“大多数”、“一般”或某一限定情况的概念。诸寒,指内寒、外寒两方面。收引,即收缩引急,指经脉拘急挛缩,多伴有疼痛的症状。本条指出因寒(主要指阳虚内寒)而致的筋脉拘急,关节屈
4、伸不利等症,大多与肾有关。由于肢体的活动主要依赖筋骨肌肉等组织的作用,所以当肾阳虚衰,不能蒸精化气温煦经脉、筋骨、皮肉,阳气不畅,营卫凝聚时,则可见肢体挛急,关节屈伸不利等症。如《伤寒论》少阴病的“恶寒而蜷卧”,就属于“诸寒收引,皆属于肾”之类。二、诸寒收引,皆属于肾本条“诸”字所概括的外寒收引证与肾有关是从卫阳根源于肾,是肾中阳气所化的角度来讲,肾阳虚损则卫阳不固也易感受寒邪,当寒邪入里凝滞气血,筋骨失养时,故可见“收引”证。但这种“收引”证,仍属阳虚的内寒证,只不过是在病因上又感外寒,此类便与肾有关。至于无明显阳虚的外寒证,如《伤
5、寒论》中麻黄汤证,以及内科杂病的寒痹,虽然也会出现骨节疼痛,拘急屈伸不利等症,但其病机则与肾无关。这里的“诸”字,便有限定情况的概念。膹,是指呼吸气急。郁,是指胸部痞闷。诸气,有两种注释:①上焦的气机病变。②各种气机方面的病变。从肺为“气之主”,“肺气降则诸气皆降”的生理作用分析,当任何一种致病因素,如风寒袭肺,或痰热郁肺,皆可使肺的气机失于肃降,故出现“膹郁”的病症。但临床上,真气耗损,肾不纳气而气逆于上,脾失健运,湿邪壅滞而气机郁结等,均可导致“膹郁”之证。因此,本条“诸气”以上焦的气机病变注释为宜。三、诸气膹郁,皆属于肺诸湿,统
6、言内湿、外湿。肿,指皮肤、四肢浮肿。满,指脘腹胀满。肿与满有的并见,有的单独出现。本条指出因湿所致的浮肿,脘腹胀满,大多与脾有关。由于脾有运化水谷和运化水湿的功能,所以,脾失健运不仅会使水谷停滞,出现脘腹胀满,而且还会引起水湿内停的各种病变。如湿聚成痰,则为胸部痞闷;蕴结于中焦,则为脘腹胀满;外溢于肌肤,则为水肿等。从发病的原因,无论是内湿,还是外湿所致“肿满”其病机都在脾。四、诸湿肿满,皆属于脾外湿固然先伤皮肉,但日久亦内伤脾阳,即“湿困脾阳”。从临证来看,虽有湿盛困脾者,多属实证;脾失健运者,多属虚证之别,但其病机也都在脾。所以张
7、景岳说得好:“诸湿肿满等症,虚实皆属于脾。”还须说明,肿满之证,并非皆属于脾。如肺气失宣的风水证;肾阳虚衰的阴水证;热邪所致的“诸腹胀大”;寒邪引起的浮肿等等,都与本条的病机不同。因此,理解此条病机应着眼于“湿”字,不是因湿而致的胀满当然不属于脾。古代的“疮”字是广义的,包括痈、疽、疔、疖等外科病,以及一些皮肤病,如疥疮、黄水疮、粟疮等在内,此条指疮疡而言。本条指出一些疼痛瘙痒的疮疡,大多与心有关。这里“心”字有火热和血的含义,因为心属火,主血脉,心火偏盛极易导致血分有热。若血分热毒壅盛而聚于局部,甚至腐蚀血肉,则可形成疮疡。五、诸痛
8、痒疮,皆属于心另外,疮疡热毒炽盛,还可内攻于心,出现神昏谵语心神受扰的病变。临床治疗此类疮疡,都以清心火,凉血解毒而取效。所以刘完素把本条加一“火”字,成为“诸痛痒疮,皆属于心火”,更为清楚了。至于其它病因所生的疮疡,如
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