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1、术后认知功能障碍POCD的定义术后认知功能障碍(POCD)是指麻醉手术后患者持续存在的记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化。POCD的特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型。按照北美精神障碍诊断和统计手册对认知障碍的分类，POCD属于轻度神经认知障碍。临床表现轻度仅为认知异常，中重度则可出现记忆损害的痴呆，丧失判断和语言概括能力及人格改变等，被认为是阿尔茨海默病前期。诱发因素1.年龄因素 随着年龄的增加,术后精神障碍的发生率显
2、著增加，老年组(≥60岁)为41.4%,明显高于青、中年组。2．患者的性别 中枢神经系统(CNS)是雌激素的主要靶器官之一,在海马等与学习记忆相关的区域存在大量雌激素受体。雌激素保护认知功能,绝经后的妇女雌激素水平降低还影响胆碱能神经元的生长与存活,老年妇女更易发生POCD。3.基础疾病 术前合并糖尿病、高血压、心脏病的病人POCD发生率显著增高。术前存在严重肝、肾和肺部疾病的患者,经历较大的手术后极易发展为肝性、肾性及肺性脑病。发病机制1．中枢胆碱能系统功能异常 中枢胆碱能系统的功能随着老龄化而逐渐减退,而麻醉、手
3、术加重了这种退行性改变所致的脑功能障碍。麻醉状态下,由于脑血流减少和代谢异常,激动或阻断中枢毒蕈碱样胆碱受体、γ一氨基丁酸A(GABA)受体、N一甲基一D天冬氨酸(NMDA)受体等,导致术后认知功能的变化。2．体内物质tau-蛋白:研究发现麻醉中低温抑制了磷酸酶活性并继发tau蛋白过度磷酸化,致POCD发生发病机制3．应激和血中糖皮质激素水平 与认知功能密切相关的大脑皮质特别是海马中存在肾上腺皮质激素受体,在手术、麻醉应激状态下,大量去甲肾上腺素释放可损害认知功能和意识水平。长时间的高水平糖皮质激素可造成海马神原损害
4、,导致海马糖皮质激素受体的减少,经负反馈抑制最终导致海马神经原的永久性损害。4．炎症反应 C一反应蛋白同认知功能有显著的依赖关系,包括注意力、执行功能及记忆力。白细胞介素6、8、α一肿瘤坏死因子等与术后POCD的发生具有高度的相关性。诊断标准迄今为止，尚缺乏POCD的统一诊断标准。推荐的诊断标准如下:①记忆障碍，表现为对信息的学习和回忆能力下降。②决策功能扰乱，如计划、组织、次序、抽象等。③注意力扰乱或理解时信息处理速度受损。④语言障碍，如语言理解、纽词等。临床上评价POCD的方法很多，目前主要依靠神经心理学检查，其
5、中以记忆力测试最为敏感。常用的方法为简明精神状态量表(MMSE)。MMSE较早引入国内并经过了信度及效度检测，一直是国内外最普及、最常用的认知功能筛查工具。神经行为认知状态检查(NCSE)是目前普遍公认的灵敏实用的第2代认知筛选量表预防及治疗1．中国防治认知功能障碍专家组达成的共识如下:①识别和控制已知危险因素，特别是可控的血管性因素。②对部分病因明确的认知功能障碍(如中枢神经系统疾病或外伤等)进行有效治疗。③注意并发症和伴随疾病的治疗。④按照循证医学要求，积极对症治疗，开展非药物治疗(如心理治疗和认知行为治疗)，加
6、强康复训练，完善术前心理支持及术后随访。2.麻醉选择研究发现深麻醉(BIs均值在36～43之间)较浅麻醉(BIS值在54±92之间),术后4～6周认知功能的恢复较好,尤其在信息处理能力方面。3．术后干预 对患者实行自控镇痛,会使POCD的发生率有所降低。阿片类药物硬膜外镇痛与静脉镇痛相比,可减轻术后疼痛及降低短期认知功能障碍发生率。预防及治疗4．药物治疗目前改善认知功能的药物主要通过改变大脑皮质内多巴胺和乙酰胆碱的水平进行治疗，兴奋性氨基酸拮抗剂与钙拮抗剂也能改善认知功能，①拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂:中枢神经系统胆碱
7、能通路是记忆及认知信息处理、存储中心，增强胆碱能递质系统功能可明显延缓疾病进程、改善临床症状。目前常用药物有多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏等。②兴奋性氨基酸拮抗剂:谷氨酸是与正常记忆和学习过程有关的神经递质。美金刚可拮抗N一甲基一D－天冬氨酸受体，调节谷氨酸的异常水平，同时可激动多巴胺受体，促进多巴胺释放，改善患者的认知行为和临床症状。药物治疗药物治疗预防及治疗③钙拮抗剂:钙拮抗剂有保护神经元作用。尼卡地平、尼莫地平、氟桂嗪、脑益嗪等均为脂溶性，易透过血脑屏障，在脑内达到较高浓度，扩张脑血管，增加脑血流，有助于改善认
8、知功能，延缓认知功能障碍的发展④其他药物：麦角碱类通过拮抗肾上腺素作用增加脑血流量及代谢，可能改善患者认知能力。吡咯脘类可改善脑微循环，加强代谢，增加学习记忆能力。自由基清除剂通过改善脑血液循环及氨基酸受体拮抗作用，保护脑功能，亦可用于痴呆治疗，安全性较好。氟马西尼作用于GABA受体,在行为学上能部分或全部逆转苯二氮类药物所致的遗忘作用和精神运
