最新暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识1PPT课件.ppt

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1、暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识1暴发性心肌炎简介（FulminantMyocarditis）暴发性心肌炎主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，病人很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。但是，一段救治成功可获得治愈暴发性心肌炎可发生与任何年龄（2岁-82岁均见到），儿童及青壮年多见；男女发病没有差异可发生于任何季节，冬春季稍多发暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、肠道病毒和其它多种病毒均可引发病毒性：流感病毒、腺病毒、肠道病毒、EB病毒等非病毒性：自身免疫性疾病性、药物毒性、药物过敏性暴发性心肌炎病因发生机制

2、图解暴发性心肌炎的临床评估（1）诊断描述：起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心衰、循环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗症状：病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多病人早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续3-5天或更长心肌受损表现：前驱症状后的数日或1到3周，发生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因血流动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分病人迅速

3、发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等其他组织器官受累表现暴发性心肌炎的临床评估（2）体征生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征心脏相关体征：心界通常不大；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音及第3心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音；稀有右心功能不全表现其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷；肝脏损害时可

4、出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑瘀点暴发性心肌炎的临床评估（3）辅助检查实验室：1、心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特异。①无明显酶峰，提示病变为渐进性改变；②持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显著增高，提示心功能受损严重3.血常规检查；4、其他，肝肾功能胸片，心电图暴发性心肌炎的临床评估（4）超声心动图：①弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症导致心肌收缩力显著下降所致。早期变化和加重极快②心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低至10%、E/e’升高，但随病情好转数日后

5、很快恢复至正常；③心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数病人心腔稍扩大，极少数明显扩大④室间隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水肿所致。⑤可以出现心室壁阶段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致暴发性心肌炎的临床评估（5）冠状动脉造影有创血流动力学监测心脏磁共振经皮心内膜心肌活检病原学检查暴发性心肌炎的临床评估（6）病毒性心肌炎诊断心肌标志物：特异性标志TnI或TnT,明显优于CK心脏损害和功能标志：BNP或NT-proBNP病毒血清学不作为诊断依据超声：没有特异性，但是作为鉴别瓣膜病和其它心肌病的重要手段。可以看心腔大小、心室壁厚度、运动状况(S和D)和心包情况。爆发性心肌炎心腔大小正常、运动

6、严重减低，心室壁可以稍增厚；而急性心肌炎可以心腔扩大暴发性病毒性心肌炎诊断要点感染前驱期：1-3天。乏力、不思饮食、发热继而胸闷、气急或憋气、心慌，胸痛可以为急性心肌梗死表现、非特异性ST-T改变体检：心音低、心率快，通常有奔马律；泵衰竭和循环衰竭ARDS和呼吸衰竭；肝肾功能衰竭超声：严重低动力表现特点：发展及其迅速诊断及鉴别诊断诊断：发病突然，有明显的病毒感染前驱症状尤其是全身乏力和不思饮食、继而迅速出现严重的血流动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受损、心脏超声见弥漫性室壁运动减弱时，即可临床诊断暴发性心肌炎鉴别诊断：冠心病病毒性肺炎脓毒血症性心肌炎应激性心肌病（Tako-Tsubo综合征

7、）普通急性心肌炎非病毒性暴发性心肌炎诊断救治救治原则：“以生命支持为依托的综合救治方案”救治（1）积极的一般支持治疗：绝对卧床休息、严密监测出入水量心电和血液动力学监护、血氧监护、超声随访清淡、营养、易消化饮食水溶性和脂溶性维生素救治（2）药物治疗抗病毒治疗：神经氨酶抑制剂(H1N1,A和B)：达飞(Oseltamirir),zanamirir更昔洛韦大剂量糖皮质激素：抗炎、抗休克、抗多器官损害，抗ARDS配