暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识1教学提纲.ppt

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1、暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识1病毒性：流感病毒、腺病毒、肠道病毒、EB病毒等非病毒性：自身免疫性疾病性、药物毒性、药物过敏性暴发性心肌炎病因病毒性心肌炎分期病毒性心肌炎发生机制病毒经过特殊受体进入心肌细胞。柯萨奇病毒B和某些腺病毒用常见的跨膜受体实现病毒内化病毒进入后即“复制”——心肌坏死和抗原暴露（myosin）免疫系统激活和炎性细胞侵润：NK细胞，巨噬细胞，随后T-淋巴细胞除了心肌外，病人有广泛的器官组织损害发生机制图解暴发性心肌炎的临床评估（1）诊断描述：起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心衰、循环衰竭（低血

2、压或心源性休克）、以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗症状：病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多病人早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续3-5天或更长心肌受损表现：前驱症状后的数日或1到3周，发生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因血流动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分病人迅速发生急性左心衰或心源性休克，

3、出现肺循环淤血或休克表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等其他组织器官受累表现暴发性心肌炎的临床评估（2）体征生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征心脏相关体征：心界通常不大；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音及第3心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音；稀有右心功能不全表现其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等；灌注减低和脑损伤时

4、可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷；肝脏损害时可出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑瘀点暴发性心肌炎的临床评估（3）辅助检查实验室：1、心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特异。①无明显酶峰，提示病变为渐进性改变；②持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显著增高，提示心功能受损严重3.血常规检查；4、其他，肝肾功能胸片，心电图暴发性心肌炎的临床评估（4）超声心动图：①弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症导致心肌收缩力显著下降所

5、致。早期变化和加重极快②心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低至10%、E/e’升高，但随病情好转数日后很快恢复至正常；③心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数病人心腔稍扩大，极少数明显扩大④室间隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水肿所致。⑤可以出现心室壁阶段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致暴发性心肌炎的临床评估（5）冠状动脉造影有创血流动力学监测心脏磁共振经皮心内膜心肌活检病原学检查暴发性心肌炎的临床评估（6）病毒性心肌炎诊断心肌标志物：特异性标志TnI或TnT,明显优于CK心脏损害和功能标志：BNP或NT-p

6、roBNP病毒血清学不作为诊断依据超声：没有特异性，但是作为鉴别瓣膜病和其它心肌病的重要手段。可以看心腔大小、心室壁厚度、运动状况(S和D)和心包情况。爆发性心肌炎心腔大小正常、运动严重减低，心室壁可以稍增厚；而急性心肌炎可以心腔扩大暴发性病毒性心肌炎诊断要点感染前驱期：1-3天。乏力、不思饮食、发热继而胸闷、气急或憋气、心慌，胸痛可以为急性心肌梗死表现、非特异性ST-T改变体检：心音低、心率快，通常有奔马律；泵衰竭和循环衰竭ARDS和呼吸衰竭；肝肾功能衰竭超声：严重低动力表现特点：发展及其迅速诊断及鉴别诊断诊断：发病突然

7、，有明显的病毒感染前驱症状尤其是全身乏力和不思饮食、继而迅速出现严重的血流动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受损、心脏超声见弥漫性室壁运动减弱时，即可临床诊断暴发性心肌炎鉴别诊断：冠心病病毒性肺炎脓毒血症性心肌炎应激性心肌病（Tako-Tsubo综合征）普通急性心肌炎非病毒性暴发性心肌炎临床疑诊心肌炎/暴发性心肌炎行实验室检查及特殊检查相关建议：一、实验室检查1.所有疑诊患者均须检测心肌损伤标志物浓度和血常规并动态监测，是评价心脏受损和受损程度及治疗转归的重要标志2．所有疑诊患者均须检测BNP或NT-proBNP水平并动态

8、监测，是心脏受损和评价受损程度及治疗转归的重要标志3.推荐做血气分析、血乳酸水平、电解质和肝肾功能检测；检查血沉，C反应蛋白等炎症标志物4.在有条件的医院可以检测心肌自身抗体二、心电图5.所有疑诊患者均须行常规12或18导联心电图检查并动态监测三、胸部X线/CT6.所有疑诊患者均须行胸部X线检查；血流动