最新昏迷的诊断.鉴别与处理幻灯片.ppt

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1、昏迷的诊断.鉴别与处理意识：机体对外界环境感知并能做出正确反应的状态。意识障碍：机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。昏迷：严重的意识障碍。概念病理生理基础正常认知功能的清醒状态需要大脑两半球的认知功能和网状激活系统的觉醒机制都保持完好。网状激活系统是由桥脑，中脑和间脑后部中央核心部位的一些核团与相互联接的纤维组成的一个广泛的网络，它接收来自许多躯体的、内脏的、听觉的和视觉感觉通路的传入性冲动，将这些冲动转送至丘脑的板内核、旁中央核与网状核。这些核团能激活广泛分布在大脑皮层内的许多区域，在每一级水平都有反馈的神经环路使正常的活动保持平

2、衡。其中影响意识最重要的传入神经结构是脑干上升性网状激动系统（ascendingreticularactivatingsystem），它发放的兴奋向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散地投射至整个大脑皮层，对皮层的诱发电位产生易化作用，而使皮层不断地维持觉醒状态，该结构的损害不可避免地导致意识障碍。意识意识内容与行为觉醒状态大脑皮质记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动脑干网状结构上行激活系统维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态发病机理颅内颅外（全身性）二、病因1.脑血管病2.颅内占位3.颅内感染4.颅脑损伤5.颅内异常放电（

3、一）颅内病变1.内分泌与代谢障碍2.重症感染3.急性中毒4.心血管病5.物理性损害（二）颅外病变临床特点与识别（一）临床特点（二)诊断意识障碍觉醒障碍意识内容与行为障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态（一）临床特点觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避醒时答话含糊或答非所问接近人事不省（一）临床特点昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动对声、光刺激无反应对疼痛刺激

4、尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失（一）临床特点意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)+明显+呼唤+++稳定昏睡(stupor)+迟钝+大声呼唤+++稳定浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化诊断思路1.病史2.昏迷程度的判断3.病因诊断4

5、.辅助检查5.体格检查（二）识别发病缓急伴随症状发病的环境和现场情况既往史病史发病缓急(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者ACVD、颅脑外伤(2).缓慢起病，逐渐加重颅内占位性病变、代谢性脑病等伴随症状伴发热者伴抽搐者伴呕吐者伴瞳孔缩小者季节、有无安眠药、农药等、受伤的物证、精神刺激、同一环境发生多人昏迷发病的环境和现场情况附近有高压线：电击伤炎夏：中暑室内有煤气味：一氧化碳中毒住院诊疗中：水电解质紊乱（低钠血症，血钠＜120mol/L引起昏迷）附近有药瓶、注射器：药物中毒、毒品中毒既往健康状况既往史1.高血压史：高血压脑病、脑出血、

6、大面积脑梗塞2.头部外伤史：伤后即昏迷为脑震荡、脑挫裂伤，伤后昏迷有中间清醒期为硬膜外血肿，伤后数日、数月昏迷为硬膜下血肿3.糖尿病史：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷肾脏病史：尿毒症昏迷、失盐综合征（用利尿药过多）心4.脏病史：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死5.肝脏病史：肝性脑病6.慢性肺部疾病史：肺性脑病7.癌症病史：脑转移癌8.中耳炎病史:化脓性脑膜炎、脑脓肿9.内分泌病史：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法昏迷程度的判断上述睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥昏迷记分法”的全部组成部分。最高

7、评分有15分，评分在8分以下则判断为昏迷昏迷程度的判断昏迷原发病病因诊断颅内颅外一般检查：生命体征、脏器、头部情况、皮肤黏膜、呼出气味、呕吐物神经系统检查：眼底、瞳孔、眼球运动、角膜反射等。额纹、眼裂、鼻唇沟是否对称。肢体运动功能、有无病理反射、脑膜刺激征昏迷患者有诊断意义的症状和体征：呼吸、循环、皮肤、气味、瞳孔、瘫痪、脑膜刺激征体格检查生命体征1.体温：升高见于感染，急骤高热脑干出血、中署、抗胆碱能药物中毒；过低见于休克、低血糖、巴比妥药物中毒2.脉搏：快见于高热、心律失常，慢见于颅内压高、心律失常3.呼吸：深大酸中毒，浅满见于肺功能不

8、全、镇静剂中毒，气味异常4.血压：升高见于高血压病、颅内压增高、子痫，降低见于休克、心梗、安眠药中毒体温昏迷前即有高热，提示有严重的感染性疾病，如脑膜炎、脑炎等；阿托品中毒急性昏