昏迷的鉴别诊断与急诊处理

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1、昏迷的鉴别诊断与急诊处理北华大学附属医院急诊科初贵富定义昏迷(coma)昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态昏迷原因昏迷上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时昏迷的原因（一）脑功能障碍（全身疾病导致）1、缺氧血症2、内分泌、代谢疾病（糖尿病、甲状腺危象、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症）3、脑低灌注（休克、心律失常）4、外源性中毒（药物中毒）5、酸碱平衡失调及电解质紊乱6、物理因性损害（高

2、温、低温、触电）7、重症急性感染全身感染和颅脑感染（二）脑的局灶性损伤1、脑血管病2、外伤3、脑占位：肿瘤、脑脓肿4、癫痫临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定。觉醒程度分类嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷意识障碍觉醒程度的临床表现(1)觉醒程度的临床表现(2)1评估3生命体征检查诊断与鉴别诊断4体格检查5辅助检查6昏迷诊断的思路7貌似昏迷的特殊病症2病史与伴随症状评估昏迷患者首先注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分泌物及异物，保

3、持气道通畅，评估昏迷的危重程度。目前常用GCS评估昏迷程度的量化标准。病史与伴随症状发病缓急伴随症状发病的环境和现场情况既往史生命体征检查高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低--休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量体温：生命体征检查缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞心肌梗死过速:休克心力衰竭高热甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克内出血脉搏：深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒

4、①潮式呼吸大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变呼吸：生命体征检查③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害生命体征检查过高--脑出血高血压脑病颅内压增高过低--脱水休克心肌梗死镇静药中毒血压：生命体征检查体格检查黄染:肝昏迷药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖苍白:休克贫血低血糖潮红:高热阿托品类C

5、O中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征皮肤粘膜观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等2.胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统并发症。3.腹部检查：可发现全身感染、肿瘤、肝病或内破裂的证据。4.脊柱及四肢检查：可发现肿瘤及长骨骨折引起的栓塞病变等。体格检查特殊检查神经系统检查脑膜刺激征眼征：瞳孔大小对光反射和眼球位置运动反应各种反射眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体下出血。特殊检查酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症气味辅助检查（1）实验室

6、检查：电脑血糖、血尿常规、生化检查及血气分析等。（2）脑脊液检查（3）相关检查：包括脑电图、头部影像学检查等。貌似昏迷的特殊病症木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。精神抑制状态：精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。无神经系统阳性体征闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能

7、和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。昏迷的诊断思路1、有神经系统症状和体征、结合病史判断。2、有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断。3、无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。有神经系统症状和体征、结合病史判断1急性昏迷（1）有高血压、有使血压升高的诱因---脑出血（2）有高血压、肾炎、血压急剧升高---高血压脑病（3）有房颤、心内膜炎---脑栓塞2缓慢发生的昏迷（1）头痛、呕吐、视乳头水肿---脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿（数天）（2）头外伤---硬膜外血肿（外伤数小时）3有感染的基本症状—

8、病毒性脑炎有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断1、血性---蛛网膜下腔出血2、外观无色透明，化验异常---结脑、隐球菌性脑膜炎3、外观浑浊---化脑、流脑无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。1、血糖升高2、血糖降低3、血糖正常（1）有感染症状---脓毒症、肺炎、中毒性痢疾、脑型疟疾（2）肝功异常，血氨升高---肝昏迷（3）蛋白尿、贫血、BUN,cr,CO2CP↓