最新新生儿深部真菌感染诊治进展课件ppt.ppt

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1、新生儿深部真菌感染诊治进展随着医学救治水平的提高、极低体质量儿存活率的上升，新生儿深部真菌感染已成为NICU中日益突出而广泛存在的问题，是发病率、病死率以及住院时间延长的重要原因。美国一项大宗的多中心研究报道，1981～1995年，新生儿念珠菌感染发生率由0.25%上升到2.85%，几近上升了11倍之多。(NICU于2007-1~2009-5月间共收治早产儿约1745例，发生侵袭性真菌感染21例，约占1.2%；)前言真菌属于真核微生物，形态结构比细菌复杂，具有核膜并含有数个染色体的细胞核，而细菌没有核膜与细胞核，仅有染色体。真菌的形态有单细胞与多细胞两种类型，前者如酵母菌与类酵母菌；后者呈丝

2、状称丝状菌，即一般统称为霉菌，有的呈二相性。真菌广泛存在于自然界中，特别喜阴暗潮湿的环境，白色念珠菌还是人皮肤、咽喉、消化道与阴道的正常菌群，在医源因素影响下带菌率随之增高，感染机会也增加。病原学免疫功能低下免疫球蛋白的产生往往延迟，胎儿可通过母体获得IgG，但在妊娠6个月以前其量很少，9个月期间母体的IgG进入胎儿体内才非常活跃，胎龄32周的早产儿脐血含IgG＜4000mg/L。IgM不能通过胎盘，它的产生是由于胃肠道菌群刺激的结果，出生时正常血清IgM＜20mg/dL（成人水平为750～～1500mg/L）。IgA也不能通过胎盘，因胎盘缺乏特异性结合点。大多数婴儿出生时不能测得IgA，所

3、以新生儿极易患呼吸道和肠道感染性疾病。T淋巴细胞在出生时已具有抗感染功能。在新生儿补体系统中，经典途径的激活是较低的，网状内皮系统对循环血中内源性抗原的转移功能存在着某些缺陷。易感因素药物的应用抗生素可以造成菌群失调，特别是三代头孢菌素。肠外营养和脂肪乳剂是早产儿发生医院获得性感染最重要的危险因素。离体研究表明由于脂肪乳剂与活化的淋巴细胞白细胞介素2受体结合而导致对白细胞介素2的剂量依赖性抑制，脂肪乳本身也可能加速微生物的生长。肠内营养的延迟阻碍了正常黏膜结构的发育和胃肠道菌群的建立从而更利于潜在病源体通过胃肠道移生。易感因素医疗器械使用患儿使用气管插管、中心静脉导管以及某些固定装置：如雾化

4、器、面罩、暖箱、蓝光箱、婴儿床、空调机等，均是发生感染的途径，导管相关性感染已被研究。易感因素Saiman等的研究胎龄＜32周；曾有过念珠菌移生（特别是胃肠道移生）；应用中心静脉导管；曾使用静脉营养和脂肪乳剂；5分钟Apgar评分＜5分；气管插管>7d；休克或凝血功能障碍。高危因素综上所述，新生儿深部真菌感染与低胎龄儿、极低体质量体质量、使用中心静脉导管、胃肠外营养、气管插管、以及长期应用抗生素特别是三代头孢菌素而致的肠道菌群失调有关。发病时间约在住院3周左右。病原菌多为白色念珠菌，近年来近平滑念珠菌感染呈上升趋势，但其预后较白色念珠菌感染乐观。高危因素深部真菌感染的临床表现是非特异性的，常

5、与其他细菌感染或新生儿期的其他常见现象难以区别，如低体温、少哭少动、拒乳、呼吸暂停、高血糖、低血压、心动过缓、腹胀、呼吸功能下降、甚至临床表现迅速恶化而无明显诱因。（精神反应减弱、呼吸暂停、腹胀呕吐、皮肤发灰或治疗困难、体重增长缓慢、酸中毒等症状，其中发热仅3例；）临床表现类似于其他形式的感染，深部真菌感染的金标准依然是血、尿、脑脊液或其他清洁部位的真菌分离标本结合临床表现。血培养证据可靠但阳性率不高，特别对于早产儿。检出率是65%或更低，而且，血培养阴性也不能排除真菌感染，应该系列采集标本单纯痰培养的念珠菌阳性意义不大，如镜检发现大量念珠菌的真假菌丝，说明念珠菌处于致病状态。因尿道内有真菌

6、寄居，临床上尿检阳性时要结合临床资料加以考虑。组织中发现真菌可明确诊断，真菌在组织内一般表现为5种形态：孢子、菌丝、真假菌丝、颗粒和球囊或内孢囊。诊断血培养和组织活检历时太长，，且阳性率较低，，而深部真菌感染的临床征象错综复杂，，又使得组织活检缺乏典型改变，，影响正确诊断，，这些都使得上述方法所起的作用极为有限。近年来，，用于检测真菌的抗原、抗体及代谢产物的血清学检查已用于深部真菌感染的实验室检测，，并已成为这一领域研究的热点。目前的血清学检查主要针对真菌胞壁或胞内成分。诊断葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中，占其干质量的80%～90%。其中1-3-β-D葡聚糖占真菌胞壁成分50%以上，，尤其在酵

7、母样真菌中其含量可更高,其形式以1-3-β-D糖苷键连接的葡萄糖残基骨架作为主链,分支状1-6-β-D葡聚糖残基作为侧链。由于1-3-β-D葡聚糖仅广泛存在于真菌的细胞壁中，当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后,1-3-β-D葡聚糖可从胞壁中释放出来，从而使血液及其它体液中1-3-β-D葡聚糖含量增高。当真菌在体内含量减少时，机体免疫可迅速清除1-3-β-D葡聚糖。而在浅部真菌感染中