最新急性脑血管病诊治进展教学讲义PPT课件.ppt

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1、急性脑血管病诊治进展内容出血性卒中治疗的热点问题缺血性脑卒中患者的管理脑出血好发部位A脑叶---大脑前、中、后动脉的皮层穿支动脉B基底节---大脑中动脉豆纹动脉C丘脑----大脑后动脉的丘脑膝状体动脉D脑桥----基底动脉旁正中支E小脑-----小脑前下、后下、上动脉内容早期血肿扩大血压的管理脑水肿及其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗内容早期血肿扩大血压的管理脑水肿及其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗上面一排：A.螺旋CT显示超急性期血肿，基底节区及丘脑小出血灶B.出血后151minC.又过了8

2、2分钟血肿扩大D.又过了76分钟，血肿稳定下面一排：螺旋CT显示血肿进行性扩大，血肿周围血肿出现（绿色显示血肿周围水肿）E.出血之前F.症状出现后4小时在基底节区有一个小血肿G.14小时，血肿破入侧脑室，出现新的占位效应及中线移位H.28小时，脑积水加重，早期血肿旁水肿I.73小时，占位效应继续增大，血肿周围显著水肿J.7天，血肿有所吸收，周围水肿更加明显早期血肿扩大1血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆2因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点3CTA/增强造影剂外溢血肿内是血肿扩大风险高重要证据内容早期血肿扩大血

3、压的管理脑水肿及其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗题外话理想的血压究竟是多少？脑灌注压脑血流脑代谢脑血管的自动调节功能血压的管理问题过高的血压是血肿增大的重要原因？目标血压是多少？用什么降压药？何时过渡到口服？血压的目标值脑出血急性期血压应该控制在什么范围缺血模式一：对侧半球缺血缺血模式二：血肿周围缺血缺血模式三：脑干缺血大脑半球出血或梗塞脑干缺血模式四：小脑缺血脑循环调节曲线平均动脉压（MAP）在60-160mmHg之间，脑部前毛细血管进行调节，可维持毛细血管床的脑血流量恒定血压突然增高/减低超出自动调节的高/低限

4、，会打破该平衡脑出血的血压增高可能是一种代偿机制QureshiAI.Acutehypertensiveresponseinpatientswithstroke:pathophysiologyandmanagement.Circulation2008;118:176–87.INTERACT结论脑出血病人早期降压是可行的早期降压似乎能降低血肿扩大体积尚需更大样本的临床试验证明早期降压对预后的影响123指南上说高血压病史或有慢性高血压症象（心电图、视网膜）患者，推荐血压控制上限为收缩压180mmHg，舒张压105mmHg。如果需要治疗，其目标血

5、压为160/100mmHg（或MAP为120mmHg，但是降压幅度不应>20%，平均动脉压不应<84mmHg）没有高血压病史，血压控制上限为160/95mmHg。如果需要治疗，其目标血压为150/90mmHg（或者平均动脉压为110mmHg）如果患者ICP升高，其血压上限和血压控制目标应该相应提高，至少保证脑灌注压60-70mmHg之间，以保证足够脑灌注用什么降压药物美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。最后，必要时可以应用硝普钠，但其主要副作用除了有反射性心动过速、

6、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，更重要的还会降低脑灌注压内容早期血肿扩大血压的管理脑水肿及其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗脑水肿与颅高压脑水肿＝？颅高压脑组织移位＝？颅高压限局性脑高压普遍性颅高压限局性脑内压>毛细血管关闭压缺血、水肿风险风险感染出血引流脑脊液以降低脑积水患者ICP的侧脑室内导管（VC）.床旁置入脑实质内的基于光纤技术的监测设备颅内压（ICP）监测ICP监测调控水份流动的因素渗透压：胶体渗透压和晶体渗透压晶体渗透压：Na+胶体渗透压静水压静水压渗透压梯度Neuroscience,

7、2004:129,851-860脑水肿的常见类型及其发生机理颅内压变化的体积/压力关系ActaAnnesthesiolScand,2002,46:929~941压差在脑水肿形成中的作用讨论：如何理解和处理好压差的问题出入量的动态平衡颅高压时患者的头位问题保持颈静脉的通畅理想血压问题保持微循环的重要性讨论内容体位：头部和上身抬高20～30度避免外物或体位压迫颈静脉避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施如含糖静脉注射液和半张液避免患者腹压增高的一些动作：如用力大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳嗽、主动用力的运动等翻身时保持头在中立位

8、常用脱水药使用甘露醇、甘油、高张盐水速尿白蛋白脑疝的处理立即分秒必争地静脉予20%甘露醇及速尿，20%甘露醇儿童300～500ml，成人600～1000ml静脉或加压快速静滴；同时予速尿40m