最新急性肺栓塞诊断及治疗指南(1)教学讲义ppt.ppt

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1、2015年急性肺栓塞诊断及治疗指南(1)前言急性肺血栓栓塞症(APTE)已成为我国心血管常见、多发疾病，其年发病率100-200/10万人，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点。PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死。根据流行病学模型估计，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年

2、龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐。基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）2015

3、中国指南中国医学会心血管病分会肺血管病学组概念大块肺栓塞：是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟)。次大块肺栓塞：是指肺栓塞导致右室功能减退。概念深静脉血栓形成(DVT)：纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病

4、病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。危险因素—易栓倾向易栓倾向除factorVleiden等导致易栓症外，还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关

5、，非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。静脉血栓栓塞易患因素注：OR=oddsratio，相对危险度危险因素—获得性危险因素肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无性别差异；肥胖患者VTE发病率为正常人群的2～3倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的2倍等；获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用。肺栓塞的自然病程PE50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是

6、伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发病理生理学轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。血流动力学改变右心功能不全心室间相互作用呼吸功能临床表现症状呼吸困难胸痛晕厥烦躁咯血咳嗽心悸80％以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略肺栓塞的临床表现症状确诊排除呼吸

7、困难80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%三联征的发生率不足20%临床表现体征主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加(超过20次/分)心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张临床表现体征肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第

8、2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。实验室检查动脉血气分析血浆D-二聚体心电图超声心动图胸部X线平片核素肺通气/灌注显像(V/Qscan)CT肺动脉造影（CTPA）静脉加压超声(CUS)磁共振肺动脉造影（MDCT）肺动脉造影（CTPA）下肢深静脉检查确诊手段实验室检查血浆D-二聚体：敏感度达92