最新急性心梗的药物溶栓治疗幻灯片.ppt

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1、急性心梗的药物溶栓治疗急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制斑块破裂＋血栓形成ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”AMI治疗历程1960s以前—保守治疗，住院死亡率可高达30％1960s—CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右溶栓剂分类按对纤溶酶激活方式分为：直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC间接：SK按对纤维蛋白的选择性分为：选择性：t-PA,scu-PA非选择性：SK，

2、UK,APSAC溶栓剂分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突变体等各种溶栓剂简介(第一代)链激酶（SK）①由C组β溶血性链球菌产生②半衰期10－33分钟③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）④用法：150万U，60分钟静滴⑤抗原性，过敏反应，低血压⑥FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原各种溶栓剂简介(第一代)尿激酶（UK）①肾脏产生，可从尿中提取②血管内皮细胞可产生u－PA，因而无抗原性③非特异性纤溶激活剂④用法：2.2万U/kg，30分钟静滴第一代溶栓剂第一代溶栓剂是有效的溶栓药，但其具有激活循环中纤溶酶原的特性(

3、治疗剂量时)。由于血栓中纤溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态，使血栓局部纤溶酶原逐渐耗竭，该现象称为“纤溶酶原窃取(偷窃)”现象，特别在使用SK时易于发生，可消弱这些溶栓剂的治疗效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏反应。SK非特异性激活补体及缓激肽系统可致低血压。各种溶栓剂简介（第二代）茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）①理论上有选择性，临床未证实②半衰期95分钟，可静推，30毫克一次性③有抗原性各种溶栓剂简介（第二代）组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-PA)①人血管内皮合成②丝氨酸类蛋白酶③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性）④半衰期短5分钟⑤

4、加速给药法：100毫克67％头30分钟，33％后60分钟⑥TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟各种溶栓剂简介（第二代）单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA）①1979年人尿中发现，UK前体②在血浆中无活性③不被PAI－1抑制④选择性受剂量影响，最适剂量40－70mg，60分钟IV⑤剂量大时选择性部分丧失⑥激活与FIB结合的纤溶酶原，同时于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片断激活，而scu-PA被E片断激活⑧两者有协同作用（小剂量各10mg）第二代溶栓剂t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据认为体循环纤溶状态是导致出血的

5、主要原因。但t-PA及scu-PA在治疗剂量时仍可产生轻度体循环纤溶状态。而且t-PA脑出血发生率仍轻度高于链激酶(0.7％对0.55%)第二代溶栓剂第二代溶栓剂有4个重要的缺点(limitations)：1．90’TIMI3级只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．获此前向血流平均约需45’3．10％左右的再堵率(5-25%)4．颅内出血并发率0.3-0.7%溶栓治疗者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上研发第三代溶栓剂第3代溶栓剂：研制目的：提高对FIB特异性；延长半衰期；减少出血主要采用分子生物学及基因工程技术研发t-PA突变体，嵌合体（两种PA有效成分融合）

6、及抗体标靶物各种溶栓剂简介（第三代）重组纤溶酶原激活剂（r－PA）①半衰期15分钟②给药法：静推，1000万U两次，间隔30分钟③比t-PA更快恢复血流各种溶栓剂简介（第三代）n－PA野生型t-PA突变体抗PAI－1能力比t-PA强各种溶栓剂简介（第三代）TNK－tPA改变t-PA分子3个部位而产生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可静推，30～50毫克一次纤维蛋白特异性较t-PA高各种溶栓剂简介（第三代）葡激酶（SAK）1908年MUCK发现于金黄色葡萄球菌（血块溶解）SAK与纤溶酶原结合后遇FIB时才具纤溶活性（间接与特异性的基础）血浆中SAK－纤溶酶原复合物被α2－抗

7、纤溶酶抑制对富含血小板血栓亦有作用（与SK不同）亦有抗原性用法：20mg,30分钟静滴各种溶栓剂的特性区别指标：纤维蛋白的选择性抗原性副作用纤溶酶激活方式价格各种溶栓剂的特性区别纤维蛋白选择性：＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)＋＋：t-PA+：r－PA、scu-PA、n-PA－：SKUKAPSAC各种溶栓剂的特性区别抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA间接：SK，葡激酶，吸血蝠PA各种溶栓剂