瘢痕子宫妊娠中晚期引产方法探究进展

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1、瘢痕子宫妊娠中晚期引产方法探究进展　　[摘要]引产是产科临床常用的方法，近年来越来越多的引产方法应用于临床。引产的适应证及操作规范在临床使用过程中非常重要，若不能很好掌握将严重危害母儿健康。本文就瘢痕子宫中晚期相关引产方法进行综述。[关键词]引产；催产素；前列腺素；米索前列醇；水囊；人工破膜；瘢痕子宫[中图分类号]R719.3[文献标识码]A[文章编号]1673-9701（2013）33-0015-0312瘢痕子宫是指子宫既往曾经历如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术及子宫畸形矫治术等手术，子宫上可见手术后组织修复形成的瘢痕。近年来剖宫产率逐年升高，瘢痕子宫的发生率也逐渐升高[1]。国内外尚没有相关发病

2、率的报道。由于瘢痕子宫妊娠后，若行引产术子宫极有可能发生破裂，故瘢痕子宫或剖宫产术后2年内被列为孕中晚期引产的禁忌证[2-4]。故以往只能采用剖宫取胎术终止中期妊娠，小剖宫术终止晚期妊娠。但在临床工作中，孕中晚期不能继续妊娠的孕妇对此手术不易接受。20世纪70年代以后临床辅助手段不断提高，例如通过B超了解子宫瘢痕厚度及连续性，预测先兆子宫破裂及子宫破裂的发生；且剖宫产手术不断改良，术后有效抗炎，子宫瘢痕愈合良好，故选择阴道试产者逐年增加。国内外大量研究表明，只要术前充分评估、术中严密监护，瘢痕子宫妊娠引产是相对安全及可行的[5-7]。本文就瘢痕子宫中晚期相关引产方法进行综述。1瘢痕子宫妊娠引产

3、的可行性研究发现，术后2h子宫切口周边胶原束碎片与纤维蛋白束粘合，形成肉芽组织；72h后，平滑肌细胞开始再生，形成大量新生血管及淋巴管；术后4～5d，切口部位纤维母细胞产生胶原，宫腔内瘢痕处形成内膜腺体，修复黏膜上皮；术后10～12d，瘢痕部位开始肌肉化，一般术后2～3年瘢痕肌肉化程度最佳[8]。Davide等[9]利用磁共振成像（MRI）研究人类剖宫产术后子宫切口愈合情况发现，术后3个月切口瘢痕开始愈合，至术后6个月基本完成。病理检查发现，剖宫产术后半年内，仅少部分切口瘢痕肌肉化；此后瘢痕需要较长的时间逐渐恢复。术后1年，切口瘢痕主要由肉芽组织、纤维母细胞构成，期间可见平滑肌细胞；手术3年后

4、，切口瘢痕肌肉化将开始退化。因此，目前建议瘢痕子宫再次妊娠选择时间为瘢痕恢复期，即术后2～3年，这段时间是子宫切口愈合的最佳时期。此后子宫瘢痕肌肉化的程度减退，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂可能性增大，故剖宫产术后10年以上的产妇属于极高危人群[10]。12目前评估切口瘢痕愈合情况主要有赖于超声检查。切口瘢痕的厚度及肌层的连续性与预测子宫切口状况具有重要价值。Rozenberg等[11]将诊断标准定为子宫瘢痕愈合良好且子宫下段厚度≥3mm，目前国内也多采用后者作为诊断标准。如子宫下段肌层连续性欠佳或子宫下段厚度≤3mm应考虑其他方式终止妊娠，如剖宫取胎术。2常见引产方法2.1手术引产2.1.1钳刮

5、术是采用钳夹和负压吸宫术结合的方法，适用于妊娠10～14周[12]。这种方法的优势是出血及感染机会较低，且无需特殊手术器械。随着妊娠周数增加，风险也逐渐增加。术前充分地扩张宫颈，可以提高手术的成功率及安全系数[13]。对于瘢痕子宫妊娠的妇女，行钳夹术时尤其要注意瘢痕处穿孔和大出血的风险[14]。2.1.2剖宫取胎术属于有创操作，且并发症较多。随着其他引产方法的增多，这种方法仅适用于无法采用其他引产方法或在其他方法引产过程中出现严重问题，需要马上终止妊娠者。2.2药物引产2.2.1引产前预处理12目前引产前最常用的预处理是口服米非司酮（Mifepristone）。它是一种甾体类抗孕激素药物，通过

6、阻断孕酮与孕酮受体结合，破坏孕激素稳定子宫的作用，打破雌激素与孕激素的平衡，使蜕膜组织变性、坏死，引起内源性前列腺素释放，同时能大大提高妊娠子宫对前列腺素的敏感性。它可以引起滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘胎膜易于完全分离。具体服用方法是口服包括顿服或分次口服。禁忌证：肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病或与甾体激素有关的肿瘤；肝肾功能异常；血液疾病和血管栓塞病史。2.2.2米非司酮配伍米索前列醇米索前列醇是一种前列腺素E1类似物。米索前列醇具有价格便宜、室温下稳定、易保存较长时间的优点。米索前列醇作用机制是药物使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，加强胶原纤维分解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩

7、而发动分娩[15]。米非司酮配伍米索前列醇协同促进宫颈成熟，而且外源性米索前列醇能诱发宫缩同时软化宫颈，这样就可以让宫缩和宫颈扩张同时进行，明显增加瘢痕子宫引产的安全性和有效性。米索前列醇可口服给药或阴道给药，剂量200～600μg，根据宫缩情况重复给药，日总量不超过1800μg。国外报道67例瘢痕子宫中期引产病例，引产第1天给予米非司酮600mg，第2天给予海藻棒扩宫，第3天给予200μg米索前