最新心脏瓣膜病的诊断与治疗幻灯片.ppt

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1、心脏瓣膜病的诊断与治疗心脏瓣膜病由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常导致瓣口狭窄或关闭不全心脏瓣膜病按病因分类：风湿性、先天性、老年退行性、相对性按受累部位、类型分：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全联合瓣膜病病理生理二尖瓣狭窄左房室跨瓣压差增加左心房压增高，左房扩大肺静脉和肺毛细血管压升高肺动脉高压右心室扩张及右心衰竭继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全症状二尖瓣狭窄

2、中度狭窄时开始出现明显症状呼吸困难劳力性呼吸困难→静息呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难→急性肺水肿咯血大咯血—肺静脉压骤升，支气管静脉破裂血丝痰—夜间阵发性呼吸困难粉红色泡沫痰—急性肺水肿咳嗽声嘶—左喉返神经受压体征二尖瓣狭窄二尖瓣面容心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。瓣叶柔软—第一心音亢进及开瓣音瓣叶僵硬—第一心音减弱，开瓣音消失肺动脉高压及右室扩大的体征P2亢进、右室抬举样搏动、GrahamSteell杂音—肺动脉扩张胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音—相对三尖瓣关闭不全辅助检查二尖瓣狭窄X线检查左房、右室

3、增大征象肺动脉高压、肺淤血征象心电图二尖瓣型P波右心室肥厚辅助检查-MS超声心动图M型：EF斜率下降，后叶前向移动二维：显示瓣膜形态、活动度测定瓣口面积多普勒超声：测定跨瓣压差心导管检查：测定跨瓣压差，明确狭窄程度MS-UCG城垛样改变EF斜率下降，后叶前向移动MS-UCG诊断二尖瓣狭窄心尖区隆隆样舒张期杂音（运动后左侧卧位呼气末易听诊）伴左心房增大的证据（X线或ECG）超声心动图可确诊鉴别诊断二尖瓣狭窄杂音的鉴别：二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣反流、高动力循环、大量左至右分流先心病Austin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全左房粘液

4、瘤：杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音并发症二尖瓣狭窄心房颤动：增加跨瓣压及左房压，症状加重急性肺水肿血栓栓塞主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等）房颤、左房明显增大、心排血量明显下降为主要危险因素右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻肺部感染感染性心内膜炎治疗二尖瓣狭窄一般治疗预防风湿热复发预防感染避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等并发症处理介入及手术治疗中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行治疗—并发症处理二尖瓣狭窄急性肺水肿利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄大咯血：镇静、利尿心房颤动急性：积极减慢心室率慢性：恢复窦律

5、、控制心室率、预防栓塞预防栓塞慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝右心衰竭根本治疗-介入及手术治疗MS经皮球囊二尖瓣成形术单纯二尖瓣狭窄首选适于瓣叶活动度好者并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房穿孔等外科手术闭式分离术：已少用直视分离术：钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者人工瓣膜置换术：严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者合并明显二尖瓣关闭不全者二尖瓣关闭不全MitralIncompetence病因和病理二尖瓣关闭不全慢性风心病二尖瓣脱垂冠心病腱索断裂二尖瓣环和环下钙化感染性心内膜炎左室显著扩大其他急性腱索断裂（感染性心内膜炎、急性心肌

6、梗死）二尖瓣创伤其他病理生理二尖瓣关闭不全急性：左房左室容量负荷增加，代偿扩张能力有限；左房压及左室压升高，肺淤血/水肿；左室心搏量减少慢性：左室舒张末容积代偿增大，左房扩大，左房压及左室舒张末压增加不明显，早期不出现肺淤血代偿期心搏量正常，晚期左心衰竭，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。症状二尖瓣关闭不全急性轻度反流—轻微劳力性呼吸困难严重反流—急性左心衰，肺水肿或心源性休克慢性轻度反流—可终生无症状严重反流—心排血量减少，疲乏无力等，呼吸困难较晚出现体征—慢性反流二尖瓣关闭不全心尖搏动有力，可向左下移位S1：风心病时常减弱，二尖瓣脱垂

7、、冠心病时多正常心尖部闻及S3二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音杂音：风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音，可向左腋下左肩胛下区传导二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音腱索断裂：海鸥鸣严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音体征—急性反流二尖瓣关闭不全心尖搏动增强P2亢进S4低调，递减型收缩早中期杂音严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音辅助检查二尖瓣关闭不全超声心动图：脉冲多普勒及彩色多普勒显像：于左心房探及收缩期高速血流，半定量反流程度二维超声：显示二尖瓣结构的形态特征，有助明确病因心室造影辅助检查X线：急性者-肺淤血征慢性者—左房左室增大，晚期肺淤血征心电图

8、：慢性重度二尖瓣关闭不全见左房增大诊断二尖瓣关闭不全慢性心前区典型杂音左房左室增大的证据超声心动图检查可确诊急性突然出现呼吸困难心尖区出现收缩期杂音，X线心影不大，肺淤血明显有病因可寻鉴别诊断