最新常见心血管手术的麻醉常规-药学医学精品资料.ppt

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1、最新常见心血管手术的麻醉常规-药学医学精品资料CABG手术冠心病病生理：冠脉缺血氧供需失衡心肌缺氧冠脉的病变：粥样硬化（90%）和动脉痉挛，血管炎等（10%）影响心肌氧供需平衡的主要因素降低氧供因素增加氧需因素降低冠脉血流心动过速舒张压降低冠脉痉挛交感张力增加心动过速收缩压升高心脏收缩力增强室壁张力增加降低冠脉血氧含量贫血动脉低血氧氧离曲线左移术前用药β-受体阻滞剂：劳力性心绞痛，心率偏快钙通道阻滞剂：不稳定心绞痛，血压偏高硝酸酯类药物：各类心绞痛(口服，含服，贴剂)洋地黄类药物：心功能不全，伴有快速室率的房颤病人，术中应注意防止低血钾胰岛素：术中可维持稍高的血糖水平（12

2、5-175mg/dl）ACE-I类药物：长效的扩血管药物，术前应停用麻醉处理麻醉前用药：安定10mg术前12小时口服吗啡10mg+东莨菪碱0.3mg术前半小时肌注可选择性给予抑酸制剂预防应激性溃疡麻醉监测ECG：选用5导联检测较好，其中Ⅱ/V5对心肌缺血的检出率较高直接动脉测压：周围动脉SBP通常高于主动脉SBP，而DBP低于主动脉，MAP二者接近。在CPB后20-90min常发生收缩压的逆变，周围动脉SBP会比主动脉SBP低10-30mmHgCVP：主要反映右心前负荷，颈内静脉穿刺的到位率要明显高于锁骨下静脉Swan-Ganz导管：可以同时监测CVP，PAP，PCWP，S

3、vO2，COTEE：对心肌缺血早期的舒张功能受损有较高的检出率，此外还能监测心室充盈压，CO，心脏容积等温度：鼻咽温和肛温麻醉诱导镇静咪唑安定(Midazolam)（0.1-0.2mg/kg）量大也易出现低血压依托咪酯(Etomidate)（0.3mg/kg）慢推，术后恶心，呕吐发生率高异丙酚(Propofol)（1-2mg/kg）易出现血压下降，不过氧耗量也明显下降镇痛芬太尼(Fentanyl)（10-20ug/kg）最常用舒芬太尼(Sufentanil)（1-2ug/kg）镇痛作用最强，为芬太尼的5-10倍，不过术后清醒时间和呼吸抑制的时间均比芬太尼短雷米芬太尼(Rem

4、ifentanil)适合于快通道麻醉肌松药罗库溴铵(Esmeron)（0.6-0.8mg/kg）起效快维库溴铵(Vecuron)（0.1mg/kg）小儿常用哌库溴铵(Arduan)（0.1mg/kg）术中维持诱导方案咪唑安定(0.03-0.05mg/kg)+依托咪酯(0.3mg/kg)+芬太尼(10ug/kg)+爱可松(0.6-0.8mg/kg)咪唑安定(0.03-0.05mg/kg)+异丙酚(0.5-1.0mg/kg)+芬太尼(10ug/kg)+爱可松(0.6-0.8mg/kg)诱导期低血压的处理：加速输液，给予苯肾上腺素(100-200ug/次)，不提倡给予多巴胺，因其

5、可使心率加快，加重心肌缺血麻醉维持目标：循环稳定，氧供需平衡，无电解质紊乱。血压(100-130/65-80mmHg)，心率(50-70bpm)，SvO2>70%麻醉药物：一般为TIVA（芬太尼+TCI异丙酚+阿端），偶辅以吸入药物（Isoflurane）机械通气：潮气量8-10ml/kg，要特别避免过度通气，因为PaCO2过低不但减少冠脉血流量，而且使氧离曲线左移，并可促发冠状动脉痉挛在CPB前，中，后都应做动脉血气检查，以指导调节酸碱平衡和纠正电解质紊乱CPB中应使灌注压维持在50-80mmHg之间，如超过100mmHg可以给予压宁定，尼卡地平及硫酸镁处理所有正性肌力药

6、都有增加氧耗的作用，所以术中应把握好其使用指征，PCWP>16mmHg，而MAP<70mmHg或SAP<90mmHg，CI<2.2L/min/㎡，SvO2<65%血管扩张药的使用硝酸甘油(NTG)：能扩张狭窄的冠脉，降低心肌氧耗，血压稳定时可常规少量泵入。不过应注意NTG易发生早期耐受性，而且随着病人年纪的增长，效力也逐渐减弱硝普纳(SNP)：有冠脉窃血作用，而且降压作用过强，副作用较多，不推荐使用β-受体阻滞剂能显著的降低氧耗，不过同时具有负性变时变力作用，故对于有严重窦房结功能不全者及高度依赖交感张力维持心排量的病人应慎用。而且使用时推荐短效的药物，如艾丝洛尔(Esmo

7、lol)，以高度稀释，小剂量叠加，从深静脉途径缓慢给药，一旦出现血压的下降趋势即刻停药，这样可尽量避免对心脏的明显抑制作用。钙通道阻滞剂：尼卡地平可选择性的扩张冠脉，防止冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。其降压作用比较缓和，而且没有明显的抑制心肌收缩力的作用。Bolus剂量0.5-2mg，静脉泵入剂量为1-3ug/kg/min磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农，具有正性肌力和扩血管作用，常用于充血性心衰，右心功能不全，肺动脉高压和CPB后的低心排综合征。常用剂量氨力农2-10ug/kg/min，米力农0.375-