最新小儿外科肛门讲课PPT课件.ppt

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1、小儿外科肛门讲课一概况发生率为1/1000一l/5000;本病的手术死亡率在2％以下;术后并发症，如肛门失禁、肛门狭窄、瘘管复发颇为多见。二胚胎学机制2神经及反射直肠交感神经来自胸12到腰2的脊髓神经，松弛直肠，收缩内括约肌起着关闭作用。副交感神经由骶2~4而来，与脊髓及中枢神经有密切的关系，能调节肠壁的运动。阴部神经支配括约肌的随意活动。当肠腔有膨胀感觉后整个排便控制由感觉及运动神经共同完成，肌肉、神经都对松弛反射产生一定的作用。四病理直肠肛门畸形手术损伤结果神经骶骨、神经发育不全骶骨发育不全或隐性脊校裂，高位直肠闭锁因直肠发育不全，缺乏粪便充盈的感觉。反

2、射弧破坏肛门失禁内括约肌高位直肠肛门畸形缺乏内括约肌手术破坏肛门失禁外括约肌走行紊乱，肌纤维内有脂肪分布术中将直肠拖向会阴时未通过耻骨直肠肌环，瘢痕形成。肛门狭窄、排便困难或肛门失禁肛门直肠发育不全、无瘘，箭头示外括约肌位于尾骨尖下方肛门直肠发育不全、无瘘镜下所见：外括约肌分前后两团。肛门直肠发育不全、无瘘。镜下所见：肛门外括约肌深浅部呈柱状，其后方有脂肪团。肛门直肠发育不全、无瘘镜下所见：直肠盲端肠壁环肌增厚。肛门直肠发育不全、无瘘箭头示耻骨直肠肌向前上方移位。肛门皮肤瘘骶2以下锥体缺如，骶前畸胎瘤。五并发畸形问题直肠肛门畸形由于泄殖腔隔有发育障碍，尿生殖

3、窦和肛门直肠窦相互沟通形成的泌尿生殖系统瘘管。此外，胚胎期发生直肠肛门畸形时，心脏血管系统也正在发育，两者伴发的畸形约占10％。六分类11970年墨尔本会议直肠肛门畸形国际分类法：以直肠盲端与肛提肌两者间的相互关系为基础，将畸形分为高、中、低三类。该分类分为27个亚型，复杂繁琐不易掌握。21984年世界小儿外科医师会议新分类方法(Wingspread分类法）每组仍以耻尾线为界，按泄殖腔的长短分为高、中、低位；按性别分为男、女两组；各型按不同的解剖畸形分为若干亚型；女性直肠泄殖腔畸形的解剖变异多，因而独立分类。新分类法特点七各型畸形的临床特点1高位型（5，6，

4、7，8）直肠盲端位于耻骨直肠肌以上，肛管未发育，耻骨直肠肌仅包围尿道；内括约肌缺如，外括约肌不明显或虽风帆状，会阴部发育不全，臀部皱襞有时消失；合并直肠尿道瘘比较多见，约占50～60％。外口多在后尿道的精阜附近；女性直肠阴道瘘的外口多在阴道后壁中部；泄殖腔畸形(一穴肛)生殖器范围仅有一个开口。2中间位型（3，4）直肠盲端穿过部分耻骨直肠肌环，肛门发育不全，内括约肌退化，外括约肌存在。合并尿道瘘者其瘘口多在尿道膜部，耻骨直肠肌包绕直肠盲的近端瘘口；女性的耻骨直肠肌同样包绕近端瘘管，远端瘘口在阴道深部或前庭部；直肠肛管狭窄者肛管上部有长段或短段狭窄。3低位型（1

5、，2）直肠盲端穿过肛提肌和外括约肌深部，盲端距会阴在1.5-2.0cm以内，耻骨直肠肌发育正常。肛门外括约肌存在。肛管狭窄多位于齿线水平，内、外括约肌均正常。有肛门皮肤瘘时男性的瘘管开口多在阴囊部，瘘管被皮肤缝掩盖。女性的肛门前庭瘘的瘘管很短；直肠与阴道紧密相邻。会阴肛门的肛门位置移前。肛管发育不全、无瘘各类畸形的发病率八临床表现与诊断临床上，接触病人后医生经历的是一个根据病人的临床征候产生印象（impression），然后结合各种检查、自己的经验，进行分析、判断、推理等思维过程，最后作出诊断。我们的学习过程应当把两者结合起来，这样才是一个符合逻辑的认识过程

6、。还应当指出的是，对待不同的疾病和不同类型的病人，各有其特殊性，应当认识到这一点，分别加以对待。面对一个就诊的先天性直肠肛门畸形的患儿，我们怎样做？1明确诊断;2明确畸形的类型：闭锁位置高低，有无泌尿生殖系瘘管；3肛提肌和肛门括约肌的收缩能力及有无其他合并畸形。1明确诊断应在原正常肛门位置检查有无肛门存在。出生后24小时无胎粪便排出或仅有少量胎粪从尿道、会阴口挤出，早期即有恶心、呕吐；呕吐物含胆汁，以后为粪便样物。2—3日后腹部膨隆，有低位肠梗阻症。2明确畸形的类型有无泌尿生殖系瘘管；闭锁位置高低;有否骶椎、骶神经的发育异常。（1）无瘘组高位直肠肛门畸形表现

7、在原正常肛门位置皮肤赂有凹陷，色泽较深，婴儿啼哭时局部无膨出，用手指触摸无冲击感。低位闭锁时臀部肌肉较丰满，针刺肛门皮肤可见括约肌收缩。肛门膜状闭锁在原肛门位置有薄膜覆盖，隐约可见胎粪存在，啼哭时隔膜向外膨出，偶可有薄膜部份穿破。（2）有瘘组根据男女性有所不同。直肠会阴瘘，皮肤凹陷处无肛门,但在会阴部，相当阴囊根部附近有细小裂隙，有少量胎粪排出。瘘口外形细小，位于中线。遇有直肠尿道、膀胱瘘，胎粪从尿道排出。男性直肠尿道瘘的胎粪不与尿液混合，胎粪排出后尿液澄清，直肠膀胱瘘的尿液内混有胎粪，尿液呈绿色，有时混杂气体。直肠舟状窝瘘（直肠前庭瘘），瘘口宽大，瘘管短，

8、生后数月内无排便困难。畸形短期可不被发现，但会阴部反