最新医院获得性肺炎诊断与治疗教学讲义ppt.ppt

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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的

2、味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅医院获得性肺炎诊断与治疗流行病学HAP发生率5-10例/1000次住院，气管插管后HAP发生率可增加6－20倍HAP占ICU感染总数25％，占ICU抗生素使用量50％在美国医院内感染中列第2位；

3、发生HAP后住院时间延长7－9天/患者，医疗花费增加5万美元病死率30－70%。我国HAP发病率1.3%～3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)From1992to1997in181,993patientsin112medicalICUsRichardsMJ,etal.CritCareMed.1999;27:887-892.医院内感染调查常见病原菌早发的HAP、VAP，是指住院4d以内发生的HAP、VAP常为抗生素敏感的细菌但若在90d内曾用过抗生素治疗或曾住过医院的,则有MDR病原菌定植和感染的很大危险性,应视作晚发的HAP、VAP晚发的HAP、VAP，是指住院5d或以上发生的

4、HAP、VAP，多为MDR病原菌引起，病死率高MDR病原菌主要有MRSA，铜绿假单胞菌、不动杆菌和肺炎克雷伯菌发病机制宿主微生物宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展危险因素宿主因素：老年、严重的基础疾病、免疫抑制、器官移植、恶性肿瘤和营养不良。以前曾使用广谱抗生素、制酸药物、激素。呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会。促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位，意识障碍。细菌进入下呼吸道的主要途径口咽部定植细菌的吸入气管插管球囊上方积聚细

5、菌的吸入胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议血源性感染播散和胃肠道细菌移位在HAP发病中罕见。预防尽量减少机械通气时间，减少镇静剂的使用经口气管插管：可减少鼻窦炎、HAP的发生保持气管插管气囊压力20cmH2O－30cmH2O，声门下分泌物持续吸引限制镇静剂和麻醉剂使用，降低对咳嗽反射的抑制作用警惕呼吸机管路内冷凝水反流，但无需频繁更换管路预防半卧位（上胸抬高45°）早期肠内营养，高危患者可幽门后喂养肠外营养：增加CRI的危险，可使小肠纤毛丧失、肠道细菌移位早期EN（插管后1d）比晚期EN（插管后5d）发生VAP的危险高口腔局部：洗必泰；选择性肠道去污染（SDD）可减少HAP发

6、生，但是耐药菌比例增高，不推荐预防H2受体拮抗剂和制酸剂同种异体输血血糖控制80－110mg/dl临床诊断临床诊断的目的是否患有肺炎确定肺炎的病原学临床诊断症状：新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；痰呈脓性；发热；WBC以中性粒细胞升高；体征：新出现肺部罗音或罗音显著增加；影像学诊断：X线显示新的肺炎性改变；病原学诊断没有气管插管的患者要得到确实的病原学诊断困难，大多数临床资料还是来自VAP的研究组织学诊断影像学＋两项临床表现临床诊断鉴别诊断：原有的慢性基础病变可混淆和掩盖新的浸润影。肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS粒细胞缺乏、严重脱水患者并

7、发HAP时X线检查可以阴性卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常临床CPIS系统CPIS>6分可诊断HAP影像学表现（1）大叶性肺炎影像学表现（2）食管支气管瘘，吸入性肺炎合并ARDS影像学表现（3）鉴别ARDS充血性心衰鉴别肺不张气胸病原学诊断痰液收集方法自主咳痰气管内吸痰经口鼻吸痰经人工气道吸痰纤维支气管镜吸痰病原学诊断痰液筛选的标准：痰液涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野白细胞>25个/低倍视野鳞状上皮细胞：