最新医保定额有关问题课程课件ppt.ppt

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1、医保定额有关问题课程广州医保的定额一、医保定额通常是指“平均定额”。二、“平均定额”是指在一个医保年度内，市医保中心对医保定点医院，按参保病人住院人次进行医保范围内基本医疗费用结算的全年平均定额标准，它不是每位住院参保病人的医疗费用定额。三、参保病人在住院诊治中，小病可能达不到定额，大病可能超过定额，其医疗费用不受全年平均定额限制。医保的结算方式结算公式：可报销费用=总住院医疗费用-起付线费用-自费的费用-共付段中个人需自付的费用起付线费用：二级医院在职、居民医保：800元二级医院退休、老年居民医保：560元二级医院未成年人及学生医保：240元二级医院外来从业人员医保：400

2、元大额医疗费用的结算大额医疗费用： 参保人普通疾病住院（或疗程）每结算人次基本医疗费用超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍。由市医疗保险经办机构组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核，符合医疗保险规定的基本医疗费用，超过平均费用定额结算标准4倍以上的部分，按医疗服务项目方式结算并支付统筹费用。超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用不计入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。对平均费用定额结算标准至平均费用定额结算标准115%（含115%）范围内的费用，按以下办法清算：1、同时符合以下条件的，按70%的标准补偿相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于

3、本办法规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分90分以上。对平均费用定额结算标准至平均费用定额结算标准115%（含115%）范围内的费用，按以下办法清算：2、同时符合以下条件的，按50%的标准给予补偿相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率不超过本办法规定的标准；年度综合考核得分85分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分85分以上。3、不符合以上条件及超过平均费用定额结算标准115%以上的费用，不予清算相应的统筹费用。总之，各科要掌握医保政策，用好医保三大目录，做到合理检查、合理治疗、合理用药。关键是“合理”二

4、字。既要诊治好病人，让病人满意，又要使医院的经济不受损失。谢谢！四、肝与胆病辨证主疏泄主升主动，为刚脏主藏血肝在体合筋阴而用阳开窍于目肝之经脉精神抑郁、急躁易怒表现头晕目眩、肢体震颤、手足抽搐目疾、月经不调肝经循行部位症状：胸胁、少腹胀痛主决断惊悸、胆怯胆贮藏、排泄胆汁口苦、黄疸消化异常实证虚证肝气郁结证肝阳上亢证肝血虚证肝阴虚证肝胆湿热证寒滞肝脉证胆郁痰扰证虚实夹杂证肝火上炎证肝风内动证肝胆病辨证热极生风证阴虚动风证血虚生风证肝阳化风证类证鉴别肝血虚证指血液亏损,肝失濡养,以眩晕、视力减退、经少、肢麻手颤等及血虚症状为主要表现的虚弱症候。脾胃虚弱，化源不足各种出血，失血过多

5、久病重病，失治误治伤及营血常见病因下一页返回肝血不足肝经血虚一般血虚见症目失所养目眩,视物模糊或夜盲肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉瞤动；爪甲色淡脆薄不泽筋失其养月经量少、色淡，甚则闭经辨证要点:以筋脉、目、爪甲失于濡养的见症及血虚表现为辨证要点。病机分析及临床表现下一页返回血海空虚面白无华，舌淡脉细肝阴虚证指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，以头晕、目涩、胁痛、烦热等为主要表现的虚热证候。又名肝虚热证。常见病因情志不遂，气郁化火，耗伤肝阴热病后期，灼伤阴液肾阴不足，水不涵木，累及肝阴下一页返回肝阴不足肝经阴虚失润见症不能上滋头目头晕眼花，耳鸣两目干涩，视力减退脉络失

6、养虚火所灼胁肋灼痛手足蠕动阴虚见症阴不制阳，虚热内蒸盗汗虚火上炎面部烘热或颧红阴津不能上承口干咽燥肝阴不足，虚热内灼舌红少津，脉弦细数辨证要点：以头目、筋脉、肝络失于滋润的见症及阴虚内热的表现为辨证要点病机分析及临床表现下一页返回肝气郁结证指肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁、胸胁或少腹胀痛等为主要表现的证候。又名肝气郁结证，简称肝郁证。常见病因精神刺激，情志不遂因郁致病病邪侵扰，阻遏肝脉因病致郁其它脏腑病变的影响，使肝气郁结，失于疏泄、条达所致下一页返回肝失疏泄气机郁滞肝失疏泄气郁见症胸胁或少腹胀满窜痛情志抑郁寡欢，善太息乳房作胀或痛痛经，月经不调，或闭经气血失和损伤冲任气不行

7、津，津聚为痰搏结于咽喉梅核气气郁化火，灼津为痰搏结于颈部瘿瘤肝络瘀阻日久痞块结于胁下癥积苔白，脉弦气滞日久血行瘀滞辨证要点：情志抑郁，胸胁或少腹胀痛、窜痛，或妇女月经失调（肝经循行部位胀痛）病机分析及临床表现下一页返回基本表现：情志抑郁、善太息，胁肋少腹胀满窜痛，胸闷，脉涩或弦肝郁梅核气、瘰疬、瘿瘤、痰核——痰气互结，阻滞局部主证气厥：移时苏醒，醒后如昔——癔病性晕厥癥积：胁下癥块（肝脾肿大）——气滞血瘀，久病入络乳癖（乳房胀痛）、痛经、月经不调、闭经——冲任失调病情轻重与情志变化密切相关【辨证要点】经