最新冠脉痉挛综合征医学-药学医学精品资料.ppt

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1、最新冠脉痉挛综合征医学-药学医学精品资料定义CASS的定义:冠状动脉痉挛(CAS)是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征(CASS)。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致。2021/8/182病因病机CASS的病因和发病机制尚未明确目前仅阐明了相关的危险因素，其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍；使

2、用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发CASS的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是CASS的易患因素。但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压糖尿病未发现与CASS存在相关性。2021/8/1833.CAS诱发AMI完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致AMI，多数在夜或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史，临床表现类似ST段抬高AMI。在症状缓解后或在冠状动脉内注硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。2021/8/1874.CAS诱发心律失常严重而持久的CAS可诱发各种心律失常，

3、左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。若猝死前有大量吸烟、吸毒或大量饮酒病史，更应高度怀疑CAS诱发严重心律失常所致。2021/8/1885.CAS诱发心力衰竭反复发作的弥漫性CAS可导致缺血性心肌病，临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或AMI病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状，可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂（CCB）在改善症状的同时能显著逆转心

4、功能及室壁运动2021/8/1896.CAS诱发无症状性心肌缺血CAS所引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表现为ST段抬高或压低而无明显症状。2021/8/1810辅助检查1.心电图或动态心电图CASS发作时的心电图表现:(1)变异型心绞痛患者表现为一过性ST段抬高0.1mV和(或)T波高耸(包括T波假性正常化)，伴对应导联ST段压低，发作后完全恢复正常持续不缓解者可发展为AMI.(2)非典型CAS性心绞痛患者常表现为ST段压低，部分患者甚至无ST段改变而仅有T波倒置(3)无症状性心肌缺血患者仅有上述ST-T改变而无胸痛症状(4)伴随上述缺血性ST-T改变可出现各种类型心律失常

5、2021/8/18112.心电图运动试验疑似CASS的患者在病情稳定的前提下，若无禁忌证，应尽可能进行心电图运动试验。单纯运动诱发的心电图缺血性ST-T改变并不能诊断CASS，必须结合临床情况综合考虑。CASS患者心电图运动试验的显著特点是，清晨易诱发缺血而午后(11点以后)不易诱发且缺血性ST-T改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中，这是CASS的特征性表现。2021/8/18123.联合负荷试验诊断方案核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是CASS的显著特征之一。反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现，指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损，但负荷显像时

6、恢复正常，或原有的灌注缺损得到不同程度改善。若将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合判断，以同时具备静息性胸闷/胸痛的临床表现运动心电图阴性或恢复期ST段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三个特点为诊断CASS的标准。在与乙酰胆碱激发试验的对照中，其敏感性为96%，特异性为94%。2021/8/18134.非创伤性激发试验CASS的非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等。尽管特异性较高，但因敏感性太低难以满足诊断要求。近年来发现，联合应用两种激发试验有可能提高诊断价值，且在清晨进行能提高检测阳性率。在不具备创伤性药物激发试验及联合负荷试验诊

7、断条件时，可以作为初步筛查。2021/8/18144.1过度换气与冷加压试验联合在12导联心电图监护下进行，有条件的医院还可用超声心动图不间断记录室壁运动，可提高诊断特异性。试验中出现典型胸痛、心电图T段移位0.1mV或超声心动图显示新出现的室壁运动异常，均可判定为阳性，超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合试验诊断CASS的敏感性、特异性和诊断精确性分别为91%、90%和91%。2021/8/18154.2过度换气与运