最新内镜鼻窦手术的术幻灯片.ppt

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1、内镜鼻窦手术的术内镜手术成功的关键：清晰无血的术野恰到好处的麻醉后者是前者的保证Boezaart与vanderMerwe内镜鼻窦手术术野出血分级分级术野出血情况1级出血极少，几乎不需吸引2级微量出血，需要很少的吸引3级出血较多，需要频繁吸引4级停止吸引后，器械操作未进行之前术野即被血液淹没5级出血不能控制，停止吸引后血液立即流出鼻孔局部麻醉鼻腔黏膜的表面麻醉和血管收敛1%的丁卡因20ml+1:1000的肾上腺素3ml选择粗糙程度最低的神经外科用脑棉片第一次放置于总鼻道和下鼻道，持续5分钟第二次，嗅裂→蝶筛隐窝→中鼻

2、道→中鼻甲前穹窿部，持续5～10分钟。在中鼻甲气化或明显外移的情况下，可将脑棉片放置于中鼻甲下缘，不要强行将其填入中鼻道。局部黏膜麻醉局部浸润麻醉2%利多卡因5ml+1：1000肾上腺素1滴注射部位包括：中鼻甲上方→中鼻甲前端→钩突前缘粘膜下→中鼻甲后端蝶腭动脉区域可以经腭大孔和腭大管行翼腭窝注射局部浸润麻醉全身麻醉选用喉罩而非气管内插管。喉罩可以使患者处于较浅的全身麻醉状态，血管舒张反应小，术中出血减少。术前与麻醉师沟通，选用全静脉麻醉（TIVA）：持续泵入瑞芬太尼和异丙酚。尽可能不使用氟烷、异氟烷、七氟醚等吸入

3、性药物，因为上述药物在用于加深麻醉水平和降压的时候可引起明显的血管扩张。全身麻醉降低脉率：麻醉前服用，或对于麻醉诱导阶段心率＞60次/分且无禁忌症（如哮喘）的患者术中使用β-受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔），将心率将至60次/分以下，可有效改善术野。若伴发有哮喘的患者，则用可乐定（中枢性α-受体激动剂，小剂量）代替。降低血压：请麻醉师将平均血压将至65～75mmHg，但不要增加吸入性药物用量！谢谢第十七章祛痰剂一、概念：组成：以祛痰药为主；作用：排除或消解痰涎；—属“消法”的范畴。治证：痰证。（1）痰的产

4、生与脏腑的关系：脾—由湿而生，聚湿成痰，“脾为生痰之源”；痰肾—痰之本为水，水泛成痰饮，“主水在肾”，“肾为生痰之根”；肺—因气而聚，滞留于肺，“肺为贮痰之器”；咳喘*《活法机要》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而痰也，咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也”。（2）常见的痰证寒痰证热痰证一般之痰证湿痰证风痰证燥痰证痰证中风、癫痫、流注于脏腑、痰核、瘰疬、经络之痰证肿瘤、眩晕。二、分类、适应证及代表方。1．燥湿化痰—用于湿痰证；—二陈汤、温胆汤。2．清热化痰—用于热痰证；

5、—清气化痰丸。3．温化寒痰—用于寒痰证；—苓甘五味姜辛汤。4．润燥化痰—用于燥痰证；—贝母瓜蒌散。5．治风化痰—用于风痰证：*外风挟痰证（风痰咳嗽）—止嗽散；*内风挟痰证（风痰上扰）—半夏白术天麻汤。三、使用注意：1．注意配伍健脾祛湿药，“治痰先宜治脾”；“治痰必先祛湿”2．肺燥咳血者，不宜辛燥之剂，以免动血；外感痰多者，慎用滋润之品，以免留邪。3．常配伍理气药，使气顺痰消。“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”《证治准绳》4．注意痰之兼夹，如兼寒、湿、燥、热、风的不同，配用相应之药治之；根据不

6、同证型，可结合燥湿、清热、温里、润燥、熄风、散结、开窍等法联合运用。二陈汤《太平惠民和剂局方》【组成】半夏汤洗七次橘红各五两白茯苓三两甘草炙，一两半【用法】上药口父咀，每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去渣热服，不拘时候。【主治】1、湿痰咳嗽证。2、痰湿眩晕、瘿瘤。痰湿滞肺，肺失宣降：咳嗽痰多色白；痰阻气滞：胸膈痞满；脾失健运，痰湿中阻，胃失和降：恶心呕吐；湿聚成痰痰湿上凌于心：心悸；阻滞清阳：眩晕。【病机】脾失健运，湿聚成痰，阻滞气机，胃失和降。*《医方集解》“脾虚不能健运，则生痰饮，稠者为痰

7、，稀者为饮，水湿其本也，得火则结成痰，随气升降，在肺则咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸”。【治法】燥湿化痰，理气和中。【方解】君：半夏—燥湿化痰，降逆和胃。臣：橘红—理气和胃，使气顺则痰消咳止；—燥湿化痰；*君臣相配即为“二陈”，旨在燥湿化痰，理气和中。佐：茯苓—健脾渗湿，使湿去则痰无以生（杜绝生痰之源）。生姜—合半夏即小半夏汤。①助二陈以化痰降逆和胃；②制半夏之毒。乌梅—敛肺止咳，与半夏相配散收并用，祛痰而不伤正。使：炙甘草—调和诸药。*配伍要点：1、半夏+橘红2、燥湿化痰配行气化滞药。3、注意治痰之本—健脾去湿

8、，体现“治痰必先健脾”。*“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以利水，痰之动，湿也，茯苓又可行湿”《世补斋医》【临床应用】1、辨证要点：咳嗽痰多，色白易咯，苔白腻，脉滑。2、临证加减：若寒痰而见咳吐痰稀、胸膈满闷者，加干姜、细辛以温肺祛痰；若热痰而见痰黄而稠，舌苔黄腻者，加栝楼、黄芩、浙贝母以清热化痰；若风痰而见眩晕头痛，舌苔白腻者，加制南星、白附子