最新内科学笔记——急性肾损伤.-药学医学精品资料.ppt

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1、最新内科学笔记——急性肾损伤.-药学医学精品资料急性肾衰竭（acuterenalfailure）是由于各种病因引起的肾功能急骤(几小时至几周）突然下降而出现的临床综合征临床主要表现为肾小球滤过率明显减低而导致氮质潴留、肾小管重吸收和排泌功能障碍而致水、电解质酸碱平衡紊乱根据尿量改变分为少尿型和非少尿型可发生在原无肾功能不全或原已稳定的CKD者ARF的定义?Liano(1996):Scr>2mg/dlBrivet(1996):Scr>3.5mg/dl如基础值在1.8-3.5/dl，Scr翻倍则诊断ARF

2、/CRFVincent(2000):Scr>3.5mg/dl和/或尿量<500ml/24h命名AcuteRenalFailure，ARFAcuteKidneyInjury，AKIfailureinjury发生急性肾功能异常，但未进入ARF阶段意义更贴切反映疾病基本性质对早期诊断和治疗具更积极意义急性肾损伤ADQI：AKI的RIFLE标准2005AKIN工作组推荐命名缺乏公认的ARF的命名，一致意见是用AKI这一名词，可反映这一综合征的所有方面2005AKIN工作组推荐定义AKI：三个月内出现功能性

3、或器质性异常，或肾脏损伤指标，包括血、尿或组织检查及影像学检查异常2005AKIN工作组推荐AKI诊断标准迅速(48小时内)肾功能降低SCr升高0.3mg/dl(>25umol/L)或>50%尿量减少(持续少尿<0.5ml/kg/hr>6小时)*标准降低对SCr基础值的要求，强调48h内SCr变化（至少检测2次）尿量标准提示检测尿量重要性，但在非ICU病房，尿量非常规监测内容。仅依尿量标准进行诊断需排除尿路梗阻致少尿或其他可逆转原因导致少尿2005AKIN工作组推荐AKI分期分期肌酐尿量1↑SCr

4、0.3mg/dl增长50%-199%<0.5ml/kg/hrfor>6h2SCr升高>200%-300%<0.5ml/kg/hrfor>12h3SCr持续升高>300%,或SCr>4.0mg/dl基础上急性升高0.5mg/dl<.03ml/kg/hrx24hor无尿x12h病因（Etiology)肾前性：由于各种原因导致有效循环血量不足和肾内血流动力学改变导致肾灌注下降肾性：主要由于肾缺血或肾中毒导致肾实质损伤肾后性：主要由于急性尿路梗阻导致肾脏滤过功能的下降肾前性血容量绝对不足呕吐、腹泻、烧伤、

5、大汗、利尿、出血、大量胸水、腹水血容量相对不足（心排出量减少）严重心衰、血管扩张药应用、过敏性休克、感染性休克等急性肾间质病变过敏性：主要由药物引起：青霉素类、磺胺类、消炎痛、苯妥英钠、干扰素、别呤醇等；感染性：细菌、病毒直接进犯肾间质、引起肾乳头炎或肾乳头坏死；代谢性：尿酸性肾病、高钙血症；肿瘤浸润：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病肾性肾性肾小球和肾小血管病变急性肾炎、急进性肾炎、IgA肾病等各种肾小球疾病；血管炎、恶性小动脉性肾硬化症；肾皮质坏死；肾静脉栓塞急性肾小管坏死：最常见肾后性主要由于各种原因

6、导致尿路梗阻引起，见于结石、肿瘤等Etiology急性肾小管坏死（ATN）发病机制（Pathogenesis)肾血流动力学改变肾毒素或肾缺血-再灌注所致肾小管上皮细胞损伤及上皮细胞脱落、管型形成和肾小管腔阻塞等病因肾缺血：出血、失液、大手术、感染等导致循环灌注不足，肾血流急骤下降肾中毒：外源性、内源性毒素生物毒素：青鱼胆、蛇毒、蜂毒、细菌内毒素等化学毒素：汞、磷化锌、砷、铅、四氯化碳、甲醇、乙二醇等药物：氨基甙类、一代、二代头孢、两性酶素、磺胺等抗菌素、农药、麻醉药、甘露醇等环孢素A造影剂、血红蛋白尿

7、、肌红蛋白尿等急性肾小管坏死（ATN）汞中毒引起的急性肾小管坏死，近端小管细胞失去细胞核，胞浆伊红染皮质小管扩张，上皮细胞扁平状，有些细胞物核，可见分裂相细胞髓质小管可见颗粒管型急性肾小管坏死病理临床表现原发疾病AKI引起的代谢紊乱并发症起始期有缺血和肾中毒的病因低血压、缺血、脓毒血症、肾毒素尚无肾实质损伤时是可逆的当肾小管进一步损伤，则GFR突然下降，进入维持期维持期（少尿期）尿量减少少尿、无尿少尿期持续1~2周部分患者可没有少尿水、电解质紊乱和酸碱平衡失常水过多高血压、心力衰竭高钾血症代谢性酸中毒

8、低钙血症和高磷血症低钠血症和低氯血症维持期(少尿期)：尿毒症表现维持期（少尿期）全身并发症消化系统呼吸系统神经系统血液系统感染多脏器衰竭：死亡率70%肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复病情逐渐恢复、尿量正常、肾功能正常恢复期恢复期尿量成倍增加，可达3000-5000ml肾功能开始不能立即恢复，但逐渐血BUN、Cr下降易出现脱水、低钠、低钾等，仍应注意水、电解质平衡、并注意预防感染此期持续1~3周，但年纪大者持续时间更长实验室检查血液检查：少尿期轻、中