最新休克患者的病情观察及护理-药学医学精品资料.ppt

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1、最新休克患者的病情观察及护理-药学医学精品资料学习目标了解休克的概念和分类了解休克发展的阶段掌握休克的病情观察及护理休克的概念休克这词由英文Shock音译而来，是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程神经源性休克动脉阻力调节功能严重障碍，血管张力丧失，引起血管扩张，导致周围血管阻力降低，有效血容量减少的休克。多见于严重创伤、剧烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激，高位脊髓麻醉或损伤过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体

2、后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都是突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。如给某些过敏体质的人注射某种药物（青霉素）、血清制剂或疫苗就可以引起过敏行休克。休克分三个阶段微循环收缩期（休克代偿期）：当丧失血容量未超过20%时，由于机体的代偿作用中枢神经系统兴奋性增高，交感神经活动增加，表现为精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加快、过度换气等、血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小、尿量正常或减少。微循环扩张期（休克抑制期）毛细血管前括约肌舒张，而毛细

3、血管后的小静脉对酸中毒的耐受性较大，仍处于收缩状态，大量血留在毛细血管网内，使循环血量进一步减少；同时，毛细血管网扩大开放范围，使毛细血管容积增大，血液停滞在内，使回心血量大减，心排血量进一步降低，血压下降。表现为表情淡漠、反应迟钝、神志不清或昏迷、口唇肢端发绀出冷汗、脉搏细数、血压下降、脉压差更小。严重时全身皮肤黏膜明显发绀脉搏扪不清、血压测不出、无尿。可出现代谢性酸中毒。微循环衰竭期（休克失偿期）根据病情的发展可出现弥散性血管内凝血（DIC）或急性呼吸窘迫症的表现，使血液灌流停止，细胞缺氧更为加重，造成细胞自溶，并且损害其他细胞，引起各器官的功能性和器质

4、性损害。如毛细血管的阻塞超过1小时，受害细胞的代谢即停止，细胞本身也将死亡。休克患者的病情观察观察病情是医疗护理工作中的重要环节之一。认真观察病情可以及时、准确地发现患者的病情变化，为采取果断的诊断治疗和护理措施提供重要依据。意义及护理人员应具备的条件要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录病情观察的方法直接观察法：利用感官观察病人视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考病情观察的方法间接法：与医生、家属交流、阅读病历等、借助仪器生命体征的观察包括T、P、R、BP根据病情每15-30分钟测量

5、一次。体温每4小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给与物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。体温变化异常时应注意其变化规律，可为诊断和治疗提供重要依据。脉搏的观察脉搏的速率、节律较强弱的改变可以提示病情变化，如休克患者脉快速而弱。呼吸的观察呼吸频率、深浅、节律的变化都可提示病情变化。如呼吸过快或过慢常为早期呼吸衰竭的象征；严重的呼吸衰竭有点头呼吸、潮式呼吸三凹征等。观察呼吸还应注意其气味，如肝臭常见于肝昏迷，烂苹果味常见于糖尿病昏迷患者，氨味常见于尿毒症昏迷。观察血压血压高低直接影响各组织器官的血液供应。如血压低于80/60mmHg时说明休克严重。若血

6、压听不清，是病情恶化的标志。一般状态的观察包括意识、表情、面色、姿势、体位、饮食、睡眠及各种反射等。当中枢神经细胞轻度缺氧时，患者表现烦躁不安或兴奋甚至狂躁，随休克加重由兴奋转抑制患者表现为精神不振，反应迟钝甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意损伤，亦可使用镇静剂但应注意血压。注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或瘀滞。当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现。如四肢厥冷表示休克加重应保温。对皮肤黏膜的观察包括皮肤弹性、颜色、温度、湿度有无皮疹、出血点及水肿等。瞳孔的观察对瞳孔的观察包括双侧是否等大正圆，对光反射

7、是否存在等，如两侧瞳孔缩小，常见于应用冬眠药物和有机磷中毒患者，缩小程度与中毒深度成正比。一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失并伴有意识障碍，提示脑疝、脑受压、血肿等的出现。两侧瞳孔散大，对光反射消失常见于临终患者。排泄物呕吐物的观察大便的观察灰白色或陶土色便常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现；酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆等药物后以及上消化道出血后出现；鲜红色的血便常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。小便的观察可反映肾功能，休克患者应特别注意尿量、颜色、比重、PH值。如休克患者每小时尿量少于30ml时，说明休克严重，有机磷中毒患者

8、有蒜味。对呕吐物的观察应注意观察呕吐物的颜色、量、性