胸腰段骨折的相关知识.ppt

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1、胸腰段骨折的相关知识胸腰段相关解剖胸腰段指T10～L2脊椎，有3大特点：(1)活动的腰椎与相对固定的胸椎转折点；(2)胸椎后突与腰椎前突两曲度的衔接点；(3)关节突关节面的朝向在此移行（由冠状面移行为矢状面）。这些构成了胸腰段损伤发生率高的内在因素。胸腰段骨折的分型Denis三柱结构分型是根据损伤累及范围，将脊柱损伤分为前、中、后柱损伤，该分类虽可表达脊柱受累范围及稳定性，但不能反应椎管受累情况。Wolter分类是将椎管经CT扫描的横断面分成三等分，并用0、1、2、3表示其狭窄或受堵的指数(椎管无狭窄或无受堵者指数为0，椎管受压或狭窄占椎管横断面1／3者指数为1，占

2、2／3者指数为2，椎管完全受压或完全受堵者指数为3)。按胸腰椎损伤机制可分为屈曲压缩骨折、爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位等4型。AO“三一三一三”分型系统Whitesides的两柱理论，前柱包括前半椎体和前纵韧带，其余为后柱损伤机制分为压缩、牵张和旋转Whitesides的前柱骨折，大多数是压缩引起的为A型骨折。如果A型骨折加后柱骨折则为B型骨折。如果B型骨折再加旋转性损伤则为C型骨折A型是一种压缩性损伤A1型为嵌压骨折；A2型为劈裂骨折；A3型为爆裂骨折B型是一种分离性损伤B1型牵张性两柱损伤，以前柱椎间盘、后纵韧带损伤和后柱小关节骨折或脱位为主；B2型是A型骨折

3、加上后柱损伤；B3型是剪力引起前、后柱移位的损伤C型具有旋转移位C1型是A型骨折伴旋转移位；C2型是B型骨折伴旋转移位；C3型是剪切旋转性损伤，即有前后、左右旋转移位AO“三一三一三”分类法对临床具有重要的指导意义。例如，A型骨折是压缩引起的，我们复位与固定的原则就要伸直和撑开。B型骨折主要是牵张引起的，复位与固定的原则就是屈曲与压缩。C型骨折主要是旋转移位引起的，在复位中要去旋矫正。Denis三柱理论和骨折分型1983年，Denis创立了“三柱理论”前柱(前纵韧带、椎体前1／2、椎间盘前部)；中柱(后纵韧带、椎体后1／2、椎间盘后部)；后柱(椎弓、椎板、椎间小关节

4、和韧带结构)。1．压缩骨折仅累及脊柱前柱；通常无神经损伤；传统方法为保守治疗；椎体成形或后凸成形可迅速缓解疼痛。2．爆裂骨折轴向载荷导致前中柱同时受损。在X线片表现：椎体前缘高度丢失，椎弓根距离增宽，椎板骨折。CT检查表现：椎体后缘破裂，并有骨块突入椎管。3．坐带骨折屈曲暴力作用到脊柱的中柱和后柱产生张力，前柱在压缩载荷下可发生部分损伤，但并未丧失作为载荷支点的作用。X片可表现为棘突间距离增加，椎体后缘高度增加。由于骨折线呈水平方向，因此CT检查有时会表现某一平面脊椎影像缺失或完全正常。4．骨折脱位因压缩力、张力、旋转力和剪切力导致的脊柱三柱受累，同时引起脱位或半脱

5、位。胸腰椎骨折的严重性评分（TLISS）注：总分≤3分建议保守治疗。4分可考虑手术和非手术治疗。≥5分建议手术治疗。1、损伤机制压缩1爆裂1侧方成角＞15度1水平/旋转移位3牵张42、后方韧带结构复合体的完整性正常0可疑损伤2损伤33、神经状况正常0脊髓/圆锥损伤不完全伤完全损伤32马尾神经损伤3保守治疗适合保守治疗的患者(1)没有骨质疏松(2)没有神经压迫症状(3)稳定类型的骨折（Whitesides等指出，一个稳定的脊柱应该是前方的椎体能承受轴向的压力，后方的椎体承受张力及旋转应力）保守治疗：卧床休息、体位复位、石膏模或支架固定和理疗等胸腰段不稳定的临床检查评分

6、项目评分前部结构破坏或失去功能2脊柱后部破坏受损或失去功能2肋椎关节破坏1放射学标准1矢状面位移>2．5mm2．矢状面相对成角>5°22脊髓或马尾神经损伤2预期危险载荷1总分1>5分即可诊断临床不稳定手术治疗（一）治疗目的1.提供脊柱即刻稳定性2.解除神经压迫3.恢复脊柱的正常序列关系达到长期、稳定、无痛的目的（二）手术指征绝对适应证：因压迫致神经功能进行性加重；严重的韧带结构损伤；骨折脱位。相对适应证：不完全损伤神经功能无明显进展；畸形影响外观；疼痛无法忍受；患者不愿长期卧床手术入路选择-TLISS对于不完全神经损伤的患者，若压迫来自于前方则采取前方入路后方韧带结

7、构复合体的损伤通常需要后方入路；伴随有后方韧带结构复合体损伤的不完全神经损伤患者要求前后路联合手术。神经状况后方韧带结构复合体正常正常后路正常后路根性损伤后路后路不完全脊髓/马尾神经损伤前路前后路联合完全脊髓/马尾神经损伤后路（前路）后路（前后路联合）前后路手术适应症Kirkpatrick等认为前路手术的适应证是：(1)急性严重骨折脱位椎管侵占>50％，椎体陈旧性骨折；(3)后路复位固定不满意，脊髓前方压迫未解除；(4)后路内固定失败，脊髓重新受压；(5)陈旧性骨折后凸畸形并迟发性截瘫。后路手术的适应证是：(1)10d以内的新鲜胸腰椎骨折，椎体前缘高度压缩<50