最新临床带教糖尿病急慢性并发症课件PPT.ppt

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1、临床带教糖尿病急慢性并发症第一课时：糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗透压综合征（HHS）乳酸酸中毒QuestionsWhatisthediagnosisand,briefly,whyhasitoccurred?Couldthediagnosishavebeenmadewithoutthelaboratorytests,andifsohow?Explainthereasonsforalltheabnormalitiesintheresultsquoted.糖尿病酮症酸中毒（Diabeticketoacido

2、sis,DKA)是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一；可作为糖尿病的首发表现；常见于急诊和门诊，是内科重要急症之一；要求迅速、合理的治疗，误诊误治会导致较高的死亡率。；定义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。概述酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒昏迷发病率及死亡率多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为2－10％年轻人的死亡率为2－4％，大于64岁的患者，死亡率达20

3、％过去20年内DKA的死亡率有所下降，但是在发展中国家依然很高，尤其是非住院的患者。DKA发病基本环节胰岛素↓↓↓胰岛素反调节激素↑脂肪分解↑↑酮体的生成正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进:一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量；另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和ß-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性。酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）

4、利用提供能量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。正常血浆中酮体的含量为0.3~5mg/dl，其中乙酰乙酸与ß-羟丁酸比例大约为1：1，丙酮极少量。DKA时，酮体的三个成分均升高，但ß-羟丁酸水平升高显著，与乙酰乙酸的比例达10：1。胰岛素缺乏绝对或相对蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖异生酮体生成电解质丢失脱水酸中毒酮血症酮尿症渗透性利尿水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前

5、性氮质血症，一般是可逆的。个别病例会发展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反映出细胞外液体积减少，但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。病理生理中枢神经功能障碍严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧，可出现不同程度的意识障碍、嗜睡、反应迟钝以至昏迷糖尿病酮症酸中毒的常见诱因诱因大约百分比感染30-40中断胰岛素治疗15-20新发现的糖尿病20-25心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10-15中风其他疾病无诱因20-25临床表现（1）酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状加重，明显地多尿

6、、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐。有的病人伴有剧烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症。（2）病情继续发展，血浆pH降低至7.2或更低，出现深而快的Kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味。病人的神智状态由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。(3)明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失水约为体重的5%。继续脱水，如达到体重的10%以上，则血容量减少，心率增快，四肢厥冷，血压下降，呈休克状态。(4)部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐

7、，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。化验检查(1)血糖血糖升高，一般均超过17mmol/L（300mg/dl）；若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达56mmol/L(1000mg/dl)。(2）血酮/尿酮血酮阳性酮症酸中毒病人，尿糖阳性，尿酮体阳性。（3）血液气体分析反映酸中毒的程度，一般的血pH低于7.35，严重者血PH值在7.0以下；碱剩余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。阴离子间隙（AG）增宽，高于17mEq/L(4)低血钾酮症酸中毒时，尿糖与尿酮体从尿中排出，渗透性利尿，带走大量钾离子，

8、恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足，因而总体钾丢失很多。脱水、血容量不足、细胞外液量减少、酸中毒钾从细胞内转移到细胞外，的情况下，测定血清中的钾离子可能正常或增高。(5)血浆渗透压直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示血浆渗透压升高。计算公式：血浆