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时间:2021-04-15
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1、最新中心静脉置管术及临床应用-药学医学精品资料什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径:锁骨下、颈内、股静脉、外周(PICC)适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗(化疗、高渗、刺激性)f.血液透析、血浆置换术如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸(%)<0.1-0.21.5-3.1NA血胸(%)NA0.4-0.6NA感染(‰)8.6415.3血栓形成(‰)1.2-30-138-34误穿动脉(%)30.56.25异位风险低风险
2、(穿过右心房,至下腔静脉)高风险(上行至颈内静脉,甚至穿至对侧锁骨下静脉)极低风险(腰静脉丛)所需材料中心静脉穿刺套装(我院用arrow)治疗包(消毒、铺巾)无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料颈内静脉穿刺置管术右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管穿刺法定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平,颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角,直指同侧乳头体位去枕平卧,头转向对侧肩背部垫一薄枕,取头低
3、位10°-15°消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿,探明位置、方位和深度穿刺步骤(seldinger法)穿刺置管a.穿刺路径,保持负压b.进入静脉,突破感,回血通畅,呈暗红色,压力不高c.置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,不能用力外拔d.外套管,捻转前进,扩管有度e.沿导丝置导管封管回抽血顺畅,先以NS5-10ml脉冲式推入,再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线,敷贴注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm,肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适,静脉张力过低,被推扁后贯穿d.
4、有回血,但导丝推进有困难,顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头避免空气进入a.体位不合适,CVP低,深吸气b.重视每一个操作环节,手指堵住针尾置管深度a.男13~15cm,女12~14cm,小儿5~8cmb.过深,心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平锁骨下静脉穿刺置管术穿刺方法锁骨下径路△体位:上肢垂于体侧并略外展,头低位15°,肩后垫小枕(背曲),使锁肋间隙张开,头转向对侧△穿刺点定位:锁骨中、外1/3交界处,锁骨下1.0cm先用2%利多卡因作穿刺点局麻,试穿大多穿不到右手持穿刺针,保持针尖斜面向足侧,针干与皮肤
5、平面呈15-25°,针尖指向胸骨上凹诀窍:尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,贴近锁骨后缘进针,可以最大程度减少并发症;进针时可用左手拇指向下按压皮肤,可以轻松避开锁骨股静脉穿刺置管术操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后,在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针,与皮肤夹角30-45°,针尖指向脐Seldinger技术流程深静脉穿刺的并发症并发症——误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因:主要是由于穿刺操作不熟练,解剖结构毗邻关系不清严重后果局部血肿出血性休克血肿可能对局部重要脏器形成压迫(如所气管、大静脉、纵隔
6、)形成动静脉瘘注意体位颈内:转颈股:大腿外旋穿刺点不要过于靠近动脉右股静脉穿刺进针方向示意图右股静脉穿刺方向示意图判断动脉的方法保持高度的警惕性,不轻率扩皮粗略判断观察颜色:鲜红,但缺氧者不好判断观察压力:测压针的血流状态针栓外顶注射器内的血面波动精确判断送检血气分析留置导丝,超声判断接输液器,手工测量压力(测肘静脉压法),同时观察液面搏动可借助Arrow套装内的长套管针。处理立即拔针,指压5~10min,以防血肿若伴有胸膜刺破,胸膜腔负压作用,形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎如已扩皮需延长压迫
7、时间如已置入粗三腔,可能需血管外科修补并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深,0.5~5%表现:a.大多为局限气胸,病人可无症状,自行闭合b.呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸像确诊处理:胸腔穿刺引流,既可作为诊断,也可用于治疗并发症----气栓导管接头脱开,占气栓发生率的71~93%(100ml空气即可致命),宜用螺纹接头表现:a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞,CO下降,缺血、缺氧诊断:a.应与心律失常,大面积肺栓塞,急性心梗,心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断处理a.左侧头低位,通过导管
8、抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环导管相关感染发生机制预防手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性最严格的隔离措施(maximalbarrierprecautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手
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