2014病历书写基本规范.ppt

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1、嘉兴邦尔骨科医院病历书写规范医务科：李彬概述定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。定义：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。概述病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3

2、）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。概述病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）概述病历的类型：1、按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。2、按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成：门（急）诊病历的组成：1、病历首页（手册封面）。2、病历记录。3、化验单（检验报告）。4、医学影像检查资料等。住院病历的组成：1、住院病历首页。2、入院记录：分为入院记录、再

3、次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、湖镇记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。4、知情同意书：包括手术知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。5、医嘱

4、单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。6、体温单。7、辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。病历书写原则及基本要求12字原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。基本要求：1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。2、病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用兰或黑色油水的圆珠笔。取消一律用红色墨水笔标：“取消”字样并签名。病历书写原则及基本要求3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文佚名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语、文

5、字工整、字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确。5、病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写原则及基本要求6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7、病历应当按照规定由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业实际情况认定后书写病历。8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，急诊病历、抢救时间、

6、病历书写原则及基本要求病危重患者病程记录、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。9、病例中各种记录单眉栏填写齐全，标注页码，排序正确。10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单、医学影像检查资料等24小时内归入病历。11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。病历书写原则及基本要求患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者应并无法签字时，应当由其授权的人员签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜

7、向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。入院病历与入院记录的区别1、入院记录（俗称大病例）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2、入院病历应与患者入院后24小时内完成。3、实习医师、试用期医师书写入院病历前的询问病史和体格检查，应在临床带教教师、指导医师指导下进行。4、入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾、病历摘要两项内容。5、入院病历不能代替入院记录，患者出院时入院

8、病历不归入档案。24小时内入出院记录书写要求及格式1、患者入院不足24小时出院的