病历书写基本规范.ppt

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1、长春市民营（社会）医疗机构规范病历书写培训班长春市卫生工作者协会《（2010年）病历书写基本规范》——解读长春市第二医院程爱旭中华人民共和国卫生部卫医政发（2010）11号于2010年2月4日公布同年3月1日全国各医疗机构执行背景：1、《医疗事故处理条例》；2、近7年“规范”试行基础；3、结合管理：医疗机构医疗质量可以机打病例：由相应医务人员手写签名；符合病例保存期限和复印的要求；按权限进行修改；已完成录入打印并签名的病例不得修改。《电子病例基本规范（试行）》中华人民共和国卫生部卫医政发（2010）24号第一章基本要求第十条对需

2、要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由其近亲属签署知情同意书，并及时记录。无近亲属或近亲属无法签字的，由患者法定代理人或关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条首页（封面）病历记录化验单（检验报告）影像学检查等第二章门

3、（急）诊病历书写内容及要求第十二条首页（封面）：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等门诊手册封面：（民族、婚姻状况、职业可省略）同上第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十三条门（急）诊初诊病历：就诊时间（急诊具体到分）、科别、主诉、现病史、既往史、，阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果，诊断和治疗意见、医师签名复诊病历：几乎相同(必要的体格检查)第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十五条急诊留覌记录1、病情变化；2、诊疗措施；3、患者去向；4、抢救记录（同住院病历抢救记录）第三章住院病历书

4、写内容及要求第十六条首页（规范表格）（卫医发2001286号《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》）入院记录（机打病历表格或表格病历）病程记录（规范格式）手术同意书（规范表格）麻醉同意书（规范表格）输血治疗知情同意书（规范表格）特殊检查（特殊治疗）同意书（规范表格）病危（重）通知书（规范表格）医嘱单（规范表格）辅助检查报告单（多为机打表格）体温单（规范表格）医学影像检查资料（多为机打表格）病理资料等（多为机打表格）入院记录（机打病历表格或表格病历）入院记录再次或多次入院记录24小时内入、出院记录（规范格式）24小时内入院死亡记

5、录（规范格式）24小时内完成！机打病历表格或表格病历几点注明：一、主诉二、现病史三、既往史主诉Chiefcomplaint=主要症状+时间为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就本次就诊最主要的原因及其持续时间。（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）20个字左右（3）时间应与现病史一致（4）避免使用诊断名词代替症状和体征（5）诊断明确，目的为特殊治疗：白血病定期化疗现病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，它记述了患者病后的全过程，即发

6、生、发展及演变和诊治经过。发病情况：发病时间、地点起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因患病时间：指起病到就诊或入院时间。起病时急症、危症，时间精确到小时、分钟；慢性病以年、月，越具体越好。病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒，感染②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断：上感——肺炎；感染——心衰、慢性肾炎加重大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔主要症状特点及其发展变化情况：1、按时间顺序；2、症状部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素及演变发展情况。伴随症状主要症状以外的症状（出现的时间、特点及其演变过程）①用以鉴别

7、诊断：腰痛：伴尿频、尿急尿路感染②判断有无并发症：慢性上腹痛黑便：溃疡出血发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史后另起一行记录诊治经过：发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如何。②用何药物，剂量，疗程，效果。③“药名”、“诊断”、“手术名称”用双引号，仅供参考。病程中的一般情况：起病来的精神、体重、饮食、睡眠,大小便情况①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。既往史：注意：①过去患的疾病为本次相同，

8、归为现病史。②过去患的疾病为本次不同，归既往史③询问传染病史应列出具体疾病，药物过敏标明药物名称。专科情况：物理检查；可以有专科表格，也可没有。辅助检查：1、入院前所做的与本次疾病相的检查和结果；2、其他医院检查的，写明医院名称及检查号、检查日期。例1：咳嗽、气