最新七年制中医眼科学——圆翳内障1教学讲义ppt.ppt

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七年制中医眼科学——圆翳内障1 教学目的与要求1、了解圆翳内障的病名含义2、掌握圆翳内障的病因病机、证治要点3、了解本病的手术疗法。 概述病名含义指晶珠混浊，视力缓降，渐至失明的慢性眼病。因最终在瞳神中央出现银白色或棕褐色的翳障，故名圆翳内障（《秘传眼科龙木论》）。本病相当于西医学的老年性白内障 *《秘传眼科龙木论》：“凡眼初患之时，眼前多见蝇飞花发，垂蟢。薄烟轻雾，渐渐加重；不痛不痒，渐渐失明，眼与不患相似，且不辨人物，惟睹三光。患者不觉，先从一眼先患，向后相牵俱损。此是脑脂流下，肝风上攻。玉翳青白，瞳人端正，阳看则小，阴看则大，其眼须针，然后服药。” *《目经大成》：“目不赤痛，左右并无头风，瞳子不欹不侧，阳看能小，阴看能大，年未过六十，过六十而矍铄，知昼夜，见影动，皆可针拨，反此者不能。”将八个操作步骤命名：审机、点睛、射复、探骊、挠海、捲帘、圆镜、完壁。 古代医家记载的不同病名：冰翳、浮翳、沉翳、涩翳、横翳、散翳、枣花翳、偃月翳、白翳黄心、黑水凝翳、胎患等。 病因病机肝肾两亏，精血不足正虚脾虚失运，精气不荣晶珠失养，晶珠混浊肝热上扰------------邪犯阴虚夹湿热上攻----圆翳内障 西医学的病因与分类分类*先天性白内障老年性白内障并发性白内障*后天性中毒性白内障代谢性白内障外伤性白内障 老年性白内障的病因1、生理性老化2、营养不良（晶体内）3、光照过多4、自由基损伤5、晶体蛋白分解 临床表现自觉症1、视朦（视物微昏）2、眼疲劳3、视物变形、眩光、复视4、眼前黑影 临床表现——局部表现1、皮质型初发期混浊最先发生于赤道部皮质，呈楔形、尖端向瞳孔区。膨胀期混浊增多，晶体膨胀增厚，视力下降。虹膜投影阳性。成熟期晶状体全混浊，视力进一步下降，或仅存光感。虹膜投影阴性。过熟期晶体核下沉、晶体缩小。2、核性混浊以核部明显，裂隙灯显微镜下晶体核呈黄褐色，越近中央越明显。 老年性白内障 皮质型白内障的初发期 皮质型膨胀期 皮质型白内障的成熟期 过熟期 老年性核性白内障 裂隙灯下核性白内障光学切面 辨证论治早期——药物治疗翳定障老（成熟期）——手术 内治肝肾两亏：视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡脉细，或面白畏冷，小便清长，脉沉弱。治则：补益肝肾方药：杞菊地黄丸或右归丸加减 内治（续）脾虚气弱：视物昏花，精神倦怠，肢体乏力，面色萎黄，食少便溏，舌淡苔白，脉缓或细弱。治则：补脾益气方药：补中益气汤加减 内治（续）肝热上扰：头痛目涩，眵泪眊矂，口苦咽干，脉弦而数。治则：清热平肝方药：石决明散加减（石决明草决明青葙子栀子大黄赤芍荆芥木贼羌活） 内治（续）阴虚夹湿热：目涩视昏，烦热口臭，大便不畅，舌红苔黄腻。治则：滋阴清热，宽中利湿方药：甘露饮加减（生地熟地天冬麦冬石斛黄芩茵陈枳壳枇杷叶甘草） 内治（续）中成药：障眼明磁朱丸石斛夜光丸 手术传统：白内障针拨术现代：白内障囊外摘出联合人工晶体植入术白内障超声乳化联合人工晶体植入术 审机：病人体位、用冷水麻醉，医生持针及固定术眼的方法。点睛：选定进针部位，进针的方向，手法等。射复：“点睛”后继续进针，同时将针柄向颞侧倾斜，使针头进入虹膜后晶体前。探骊：“射复”后，针头探索前进，在虹膜后晶体前划断晶体悬韧带的方法。 小结圆翳内障——晶珠混浊，视力逐渐下降以至失明的慢性眼病。多发生在老年人。多因年老体衰，肝肾两亏，精血不足，或脾虚失运，精气不能上荣所致。临床表现为视朦，视力逐渐下降，晶珠混浊。可分为皮质型和核性混浊；皮质型又可分为四期。治疗：早期——药物——辨证论治翳定障老（成熟期）——手术 复习思考题名词解释：圆翳内障、白内障针拨术圆翳内障主要的病因和临床表现有哪些？本病选择内治或手术治疗的依据是什么？试述辨证论治的要点。 周围动脉阻塞性疾病的临床诊治郑州大学第一附属医院心内科杜优优 概述周围动脉阻塞性疾病发病率逐渐增高，已成为临床中的常见病本病是一种外周血管疾病综合征，包括不同的疾病类型虽然存在多种机制，均可引起四肢等组织脏器缺血症状 分类动脉栓塞症闭塞性周围动脉硬化症血栓闭塞性脉管炎大动脉炎 闭塞性周围动脉硬化症周围动脉闭塞症的主要病因是动脉粥样硬化闭塞性周围动脉硬化症主要表现为肢体缺血症状和体征发病年龄常常在60岁以后男性明显多于女性 病因和发病机制本病属多因素疾病，病因尚不清楚相关易患因素吸烟——发病增加2~5倍糖尿病——发病增加2~4倍影响远端血管以胫、腓动脉为多，较多发展至坏疽而截肢其他：血脂异常、高血压、高半胱氨酸血症也可致发病增加且病变易钙化 病理生理肢体的血供调节功能减退是产生肢体缺血症状的主要病理生理机制动脉管腔狭窄的进展速度和程度斑块增厚的进程出血或血栓形成和侧支循环建立不足代偿性血管扩张不良NO产生减少血栓烷、血管紧张素Ⅱ、内皮素等增多 临床表现—症状主要和典型症状——间歇性跛行和静息痛血管部分阻塞：运动后引发局部疼痛、紧束、麻木或无力，停止运动后缓解疼痛部位与病变血管相关：主动脉和髂动脉部分阻塞致臀部、髋部和大腿疼痛；胫、腓动脉部分阻塞致踝、趾间歇跛行血管闭塞——静息痛 临床表现—体征狭窄远端动脉搏动减弱或消失狭窄部位可闻及SM，侧枝如建立不良，可致连续性杂音患肢皮温低及营养不良：皮肤薄、亮、苍白、毛发稀疏、趾甲增厚、水肿、坏疽、溃疡肢体体位改变测试肢体自高位下垂到肤色转红时间>10秒表浅静脉充盈时间>15秒肢体上抬60度角，肤色60秒内转白动脉狭窄 辅助检查（一）阶段性血压测量—Doppler装置测量踝肱指数（Ankle-BranchialIndex，ABI）测定ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压正常值≥1；<0.9为异常；<0.5为严重狭窄活动平板负荷试验根据出现症状的负荷量和时间客观评价肢体的血供状态，利于定量评定病情及治疗干预的效果 辅助检查（二）多普勒血流速度曲线分析多普勒超声显像磁共振血管造影和CT血管造影动脉造影 诊断（一）间歇跛行症状肢体动脉搏动不对称、减弱或消失相关危险因素辅助检查确诊病例中有典型间歇跛行者不足20% 诊断（二）Fontain分期可提示早期识别本病Ⅰ期：无症状期，患肢怕冷、皮温稍低、易疲乏或轻度麻木；ABI正常Ⅱa期：轻度间歇跛行，较多发生小腿肌痛Ⅱb期：中、重度间歇跛行，ABI0.7~0.9Ⅲ期：静息痛，ABI0.4~<0.7Ⅳ期：溃疡坏死，皮温低，色泽暗紫，ABI<0.4 鉴别诊断（一）多发性大动脉炎累及腹主动脉-髂动脉多见于年轻女性活动期有全身症状发热、血沉快及免疫指标异常病变部位多发，常累及肾动脉，肾性高血压 鉴别诊断（二）血栓栓塞性脉管炎好发于青年男性重度吸烟者累及全身中、小动脉，上肢也常累及常有反复发作浅静脉炎及雷诺现象其他：假性跛行，如椎管狭窄、关节炎、骨筋膜室综合症等 治疗（一）内科治疗积极干预发病相关危险因素步行锻炼：可促进侧支循环建立抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷血管扩张剂应用：无明确长期疗效；肌肉运动时甚至会加剧组织缺血；对严重肢体缺血者静脉滴注前列腺素，对减轻疼痛和促使溃疡愈合可能有 治疗（二）血运重建导管介入治疗：经皮球囊扩张、支架植入、激光血管成形术外科手术治疗：人造血管与自体血管旁路移植术 预后约50%肢体缺血患者同时合并冠心病间歇跛行患者5年生存率为70%，10年生存率50%死亡者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于周围血管闭塞的比例甚少伴有糖尿病及抽烟者预后更差，5%需行截肢术 血栓闭塞性脉管炎我国慢性周围血管疾病中最常见的病种是一种周围血管的慢性闭塞性炎症疾病，伴继发性神经改变，主要发生于四肢的中、小动脉和静脉，以下肢尤为多见临床特点：患肢缺血、疼痛、间歇跛行、受累动脉搏动减弱或消失，伴有游走性血栓性浅表静脉炎，严重者肢端溃疡或坏死 发病情况多发于劳动人民北方多于南方男性显著多于女性（29：1）发病年龄多在20~40岁冬季多发 病因病因尚不明确可能相关因素吸烟慢性砷中毒内分泌紊乱自体免疫学说遗传因素血液凝固性增高药物性脉管炎其他：寒冻、潮湿、创伤、病毒或真菌感染，营养不良等 病理（一）病变主要累及四肢血管，特别是下肢的中小动脉，严重者可累及腘、股动脉也可累及上肢桡、尺、指动脉偶有累及内脏血管伴行静脉同时受累肉眼可见动脉萎缩变硬动静脉间有炎症性粘连 病理（二）血管腔有血栓阻塞，呈阶段性初期：镜下可见动脉从内膜到外膜的全动脉炎晚期：血栓机化，中层收缩，动脉周围纤维化，动脉、静脉、神经被致密结缔组织包裹，形成坚硬索条受累肢体出现肌肉萎缩、骨质疏松、指（趾）甲肥厚、皮肤萎缩、毛发脱落等晚期肢体可出现溃疡甚至坏疽 临床表现（一）按发病过程分期局部缺血期营养障碍期坏死期 临床表现（二）局部缺血期症状—寒冻、凉水等刺激后可出现足部麻木、发凉疼痛—走路时小腿酸胀、易疲劳，足底有硬胀感—症状逐渐加重，出现间歇性跛行—40%~50%患者在发病前期或病程中小腿或足部可反复出现游走性血栓性静脉炎 临床表现（二）局部缺血期体征—患肢动脉搏动减弱或消失—指压试验—肢体抬高试验—静脉充盈时间—尺动脉通畅试验（Allen试验） 临床表现（三）营养障碍期—患肢麻木、怕冷、发凉和静止时疼痛明显—夜间痛更甚—患肢动脉搏动消失—局部皮肤干燥，呈潮红、紫红或苍白，汗毛脱落—尚未出现肢端溃疡或坏疽 临床表现（四）坏死期—为病情晚期，患肢发生溃疡、坏疽—多局限于脚趾或足部，累及踝关节和小腿者少见—常为干性坏疽，继发感染转变为湿性坏疽—创面经久不愈 辅助检查（一）皮肤温度超声血管检查—患侧动脉搏动幅度降低，小于正常均值1/3或本人健侧的2/3；重者测不到搏动—踝腕血压指数<1，间歇跛行平均为0.59，静息痛时仅0.25，坏死者降至0.05左右—塌车试验：患者塌车时踝部血压下降 辅助检查（二）小腿阻抗式血流图检查32磷皮内廓清试验或133疝小腿肌肉廓清试验甲皱微循环检查生化检查活动平板运动试验红外线热像图 辅助检查（三）动脉造影目前公认诊断该病的“黄金标准”磁共振显像数字减影血管造影主要表现为肢体远端动脉的节段性受累，也可同时伴有近端动脉节段性病变，病变血管一般呈狭窄或闭塞，病变血管之间管壁正常，可与动脉粥样硬化症鉴别 诊断年龄20~40岁男性青壮年一侧或两侧下肢间歇性跛行腘或肱动脉一下动脉搏动减弱或消失等伴游走性血栓性浅表静脉炎病史 鉴别诊断闭塞性动脉粥样硬化症多发性大动脉炎急性动脉栓塞 治疗（一）一般治疗戒烟—首先也是最为重要的治疗，戒烟后不会发生新的病变，已有病变也较少发展足部运动锻炼，促进侧枝循环建立保暖 治疗（二）药物治疗—低分子右旋糖酐—血管扩张药物：己酮可可碱和伊洛前列素—止痛药物—肾上腺皮质激素—抗菌药物 治疗（三）药物治疗—二氧化碳治疗—血液稀释疗法—高压氧治疗—血管内皮生长因子基因治疗—尿砷和发砷高于正常，试行慢性砷中毒治疗 治疗（四）介入治疗主要是介入下肢血管插管溶栓，疗效不确切外科处理局部溃疡、坏死处理手术治疗:上述治疗无效者，可选作交感神经切除术、肾上腺部分切除术、动脉血栓内膜剥脱术、动脉旁路移植术等 预防戒烟脱离接触砷的环境