2015年DAS成人未预料的困难气道指南解读DELE.ppt

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1、2015年DAS成人未预料的困难气管插管指南解读概述该指南主要有以下改变：PlanABCD具体内容、方法推荐及处理理念等有改变强调及时识别及宣布气道管理中遇到的困难或失败单个图表涵盖了全麻常规诱导及快速顺序诱导中遇到的未预料困难插管问题反复强调了优先氧合、体位、肌松药的重要强调了第二代声门上气道工具的使用明确了气道操作的次数上限推荐可视化替代盲插首次提出插管失败保证氧合后“停下来，想一想”推荐环甲膜切开用刀不用针判断、沟通、计划、设备和训练与不良气道事件紧密相关强调麻醉助理在紧急气道管理中的作用20042004人的因素人的因素Flin及其同事发现的

2、潜在危险因素：缺乏沟通训练不足团队协作不佳对事态认知不足决策制定不合理缺乏设备制度及流程不完善困难气道管理的复杂程度不是简单的一张图表能涵盖的人的因素提高非临床技能：领导力—Leadership团队协作—Teamwork沟通—Communication对各自角色的明确和共识—Consensus模型及模拟人训练—Simulation麻醉医生与麻醉助理的沟通麻醉医生与患者的沟通PACE（Probe,Alert,Challenge,Emergency)环境、技术、心理及生理的影响术前评估及计划术前常规气道评估，判断是否潜在：面罩通气困难、SAD放置困难、

3、气管插管困难、颈前紧急气道开放困难困难气道评估并不完全可靠麻醉诱导前应制定好气道管理方案，且应在手术安全核查的signin阶段与团队简要讨论评估误吸风险禁食及相关药物减少胃内容物及降低PH值，必要时放置胃管快速顺序诱导使用带套囊气管导管肌松药（suxamethonium、rocuronium）司可林诱发的肌束震颤可增加呼吸暂停阶段的氧耗量，可能与气道阻塞的发生有相关性Rocuronium1.2mg/kg，起效时间及插管条件与司可林相当，但需备有能快速拮抗其肌松效应的药物SugammadexSugammadex拮抗的正确剂量16mg/kg，不一定保证

4、气道能马上开放或自主呼吸马上恢复RSI:预氧合—阿片（非产科）—Propofol—肌松快速顺序诱导环状软骨按压实施环状软骨按压后轻柔地面罩辅助通气患者清醒时施予10N的压力，意识消失后施予30N手法正确可改善喉镜的视野暴露手法不正确会使面罩通气、喉镜插管及SAD的放置更加困难喉镜及吸引器就位的前提下，如初次喉镜插管困难，应解除环状软骨按压但返流发生时，应立即实施环状软骨按压PlanA面罩通气和气管插管尽可能保证首次插管成功如首次插管失败，则尽可能减少喉镜插管的次数和时间应在诱导前将体位调整至最佳预氧合充分的肌松利于面罩通气和插管插管次数增多成功机率

5、递减反复地插管会降低之后SAD的效果插管尝试次数上限为3次，更高年资的医生可尝试第4次插管尝试均失败后需公开宣布失败，转PlanBPlanA面罩通气和气管插管体位正确的体位可最大限度提高喉镜暴露及插管成功的机率普通患者——嗅探位肥胖患者——斜坡位外耳道水平胸骨上切迹PlanA面罩通气和气管插管预氧合和窒息氧合技术麻醉诱导前常规预氧合预氧合——100%氧，维持有效的面罩密闭通气，至呼气末氧含量达87%-90%无减饱和的窒息阶段——呼吸暂停开始至毛细血管氧饱和度≤90%呼吸空气1～2分钟，预氧合后可达8分钟在肥胖患者，20～25度平视头高位，持续气道正

6、压通气，可延长耐缺氧时间鼻导管吸氧15L/min也可达预氧合效果，清醒患者不舒适高危患者推荐鼻导管吸氧联合面罩吸氧的窒息氧合技术PlanA面罩通气和气管插管诱导药物的选择根据患者具体临床情况Propofol在反复尝试插管时需确保麻醉深度，预防术中知晓肌松药如插管困难，在下次插管前需确保肌松完全肌松可消除喉反射、增加胸部顺应性、利于面罩通气在气道管理过程中，遇到困难时均需确保肌松完全罗库溴铵与SugammadexPlanA面罩通气和气管插管面罩通气麻醉诱导后尽快100%氧面罩辅助通气如遇困难——调整体位至最佳（嗅探位），提下巴或推下颌，使用口/鼻咽通

7、气道，双人面罩技术不充分的麻醉和肌松会增加通气困难喉镜的选择首选最熟悉最易成功的方法推荐首选可视喉镜（经过培训）纤支镜，可视光棒等（经验丰富者）依麻醉者的经验和培训经历来选择首选和备选的喉镜PlanA面罩通气和气管插管喉镜检查喉镜置入口腔内即算一次喉镜检查（anattempt）反复地喉镜检查及放置气道工具与不良结局相关，增加演变为CICO的风险任何年资的麻醉医生遇到喉镜检查困难均应尽早呼叫帮助如果插管困难，不推荐无改变的重复操作应做相应调整，如体位、导管及镜片、引导装置或管芯、肌松深度及人员严格限制插管次数，最多3次，更高年资的医生可尝试第4次Pl

8、anA面罩通气和气管插管喉外操作主操作者的右手或助手实施向后、向上、向右的压力（BURP）有利于帮助喉镜暴露可视喉镜使助手