最新part5病程记录及其他记录书写规范1教学讲义ppt课件.ppt

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1、part5病程记录及其他记录书写规范1上级医师查房记录-定义定义：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。上级医师查房记录-书写格式先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如：2006-10-2020:30；内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签×××/×××。上级医师查房记录-时间及次数主治医师首次查房应当于患者入院后48小时内完成；科主任或副高以上职称

2、医师首次查房应当于患者入院后72小时内完成；主治医师每周查房记录不少于2次；科主任或副高以上职称医师每周不少于1次。上级医师查房记录-书写资质可以查房医师自己书写；也可以下级医师书写或实习医师书写，但上级医师应在24小时内审签。日常病程记录的书写-格式要求先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如：2006-10-2020:30；内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签×××/×××。日常病程记录的书写-内容症状、体征变化分析；辅助检查结果及分析（包括危急值报告

3、结果，收到后的分析记录）；治疗措施更改原因；输血及血液制品的目的、品种、数量及有无输血反应等情况；持续检查的指征或原因；诊断完善；补充或修正诊断及时写到入院记录里日常病程记录的书写-内容上级医师的诊断和处理意见；病情发展变化的评估情况；向家属交代病情及家属意见；其他事宜。最好同时写一次沟通记录，尤其是拒绝诊疗时日常病程记录-笑话经典病志：今查房，症状同前，体查同前，治疗同前。（三铜钱病志）一病程记录这样写：病人今日腹痛，放了一个大屁带二个小屁后腹痛消失。叙述肠梗阻的病人：病人肠蠕动可见一波未平一波又起。绝对经典：XX患者神志清,精神好,

4、能吃能喝，切口长势喜人。日常病程记录的书写-书写资质可由本院注册的执业医师（乡镇及以下含助理医师）书写；可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写，但必须24小时内由本院注册的执业医师经治医师审阅、修改、签名。日常病程记录的书写-时间和次数病危患者，每天至少1次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录；手术患者术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）；日常病程记录的书

5、写-时间和次数术后当日有参加手术医师完成的病程记录；术后3天应有术者或上级医师查房的病程记录；所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录；自动出院患者应有出院当天的病程记录。疑难病例讨论记录-定义是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。疑难病例讨论记录-内容讨论日期；主持人；参加人员姓名及专业技术职务；具体讨论意见；主持人小结意见。记录每个参加讨论者的意见，不能只写综合意见禁忌：**主任同意**意见必须有疑难病例讨论记录讨论结束后，主管医师当天应写疑难病例讨

6、论后的病程记录，对本次讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。疑难病例讨论记录必须有主持人审签交（接）班记录-定义是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录；交班记录应在交班前由交班医师完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。疑难病例讨论记录-举例病例叙述一大段；林主任：患者为恶性肿瘤晚期，病情重，期别晚，预后差，此次住院为疾病终末期，出现多脏器功能衰竭，治疗原则正确。刘主任：同意林主任意见。魏主任：同意以上两位主任意见。交接班记录-内容入院日期；交班或接班日期；患者姓名、性别、年

7、龄；主诉；入院情况；入院诊断；诊疗经过；目前情况；目前诊断；交班注意事项或接班诊疗计划；医师签名。诊疗经过、目前情况和注意事项、诊疗计划要详写转科记录-定义指患者在住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录-内容入院日期；转出或转入日期；转出、转入科室；患者姓名、性别、年龄；主诉；入院情况；入院诊断；诊疗经过；目前情况；目前诊断；转科目的及注意事项或转入诊疗计划；

8、医师签名。诊疗经过、目前情况和注意事项、诊疗计划要详写阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录；连续住院超过一个月要有阶段小结；一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。阶