病程记录书写规范及要求课件

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1、第十六条病程记录书写规范及要求病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（一）首次病程记录，是指患者入院后由本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和不能独立执业的进修医师均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊

2、疗计划等。书写格式：第一行居中写“首次病程记录”；第二行写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2006—10—2020：30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式：XXX/XXX。1、病例特点是经治医师通过思维，总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验结果从而得出的。2、初步诊断是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊

3、断。3、诊断依据是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。要达到语言精练，特点鲜明。4、鉴别诊断是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由，不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、腭裂），可以不写鉴别诊断。5、诊疗计划包括即刻需要进行的诊疗措施；入院后的诊疗计划，先做什么、后做什么、目的是什么。不要写“完善各项检查”。也可以把检查的内容揉到鉴别诊断中去写。（二）上级医师查房

4、记录，是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。书写格式：不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2006—10—2020：30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式：XXX/XXX。1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。如果暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查

5、房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改，还应包括病情发展、预后估计及病情观察的内容等。2、副高以上职称医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。记录可以自己写，也可以是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签。格式：XXX/XXX。（三

6、）日常病程记录，是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写格式：不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2006—10—2020：30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。上级医师在记录医师左侧审签。签名独占一行。格式：XXX/XXX。1、书写资质：可由本院具有执业医师资格医师（乡镇及以下含助理医师）书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交本院带教具有执业医师资格的医师审阅、修改、签名。2、书写时间和

7、次数要求：对病危患者，至少一天记录一次病程记录，病情变化随时记录，时间具体到分钟；对病重患者且病情稳定者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；新入院患者应有连续三天的病程记录，对于手术患者，在术前一天必须有手术医师查房记录，术后当日、次日、第三日应有术者或上级医师查房的病程记录；3、书写的具体内容和要求要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。症状、体征变化分析；辅助检查结果及分析；治疗措施更改及原因；持续检

8、查的指征或原因；诊断完善；上级医师的诊断和处理意见；病情发展评估；向家属交代病情及家属意见；对于有创诊疗操作必须要有病程记录，内容应包括操作的目的、可能存在的风险和并发症；患者或家属的知情同意签字；操作者和助手的姓名和职称、操作经过、操作前后患者状态描述、操作结束后告知患者的注意事项和临床观察的注意事项等，如有创诊疗操作属于特殊检查、特