最新NASIDs相关胃肠道损伤的PPI临床应用教学讲义ppt课件.ppt

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1、NASIDs相关胃肠道损伤的PPI临床应用一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍华人，女性，73岁因腹部不适2天，呕血、黑粪伴晕厥1天入院2年前诊断冠心病，此后每日服用阿司匹林100mg两周前回国，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（双氯芬酸钠缓释片）75mg，每日一次入院时查体表现为贫血貌，心率102次/分，Hb75g/L入院后当日完善电子胃镜检查溃疡出血的病死率病死率～10%ASGENationalSurvey1978-79消化性溃疡病因变迁近来研究发现：幽门螺杆菌(Hp)感染非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的最常见的病因。95%以上的消化性溃疡

2、与这两者有关。KatoM,etal.PositionofNSAIDsincausalfactorsofpepticulcer.NipponRinsho.2007;65(10):1760-7.阿司匹林于1889年3月6日获专利，于1899年由Bayer药业生产FelixHoffmann阿司匹林面世非甾体抗炎药（Non-steroidalanti-nflammatorydrugs，NSAIDs)全球处方量第一一亿五千万人药物不良反应明显占三分之一NSAIDs导致的胃肠道损害1156例消化性溃疡并发出血诱因分析魏绍华,李兆申等.第二军医大学学报1998T

3、ramèrMRetal.Pain.2000;85:169-182.5名患者中有1人发生内窥镜下溃疡68名患者中有1人发生症状性溃疡145名患者中有1人发生出血性溃疡1200名患者中有1人死于出血性溃疡非选择性NSAIDs会导致严重后果死亡(0.15~0.45%)严重的上消化道事件(1~1.5%)有临床表现的上消化道事件(2~4.5%)内镜确诊的溃疡(15~30%)约10%的患者可能出现死亡消化不良:25-50%与并发症风险没有明确的联系NSAIDs相关的上消化道不良事件的风险分层Graham,AnnInternMed1993;119:257Lang

4、manetal,Lancet1994;343:1075Larkaietal,JClinGastroenterol1989;11:158Silverstein,AnnInternMed1995;123:241Silversteinetal.JAMA2000Bombardieretal.NEngJMed2000应用NSAIDs并发溃疡的危险因素年龄>60岁有消化性溃疡史大剂量或应用多种NSAIDs合并使用类固醇药物合并使用抗凝剂伴心血管病或肾病伴幽门螺杆菌感染AmJGastroenterol1998老年人更具危险性患关节炎的可能性大患其他内科疾病的可能

5、性大使用多种药物可能性大在西方国家65岁以上人群1020%服用NSAIDsHp感染增加溃疡危险性%溃疡病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R.2.4O.R.2.1Huangetal.Lancet2001Meta-analysisof12studiesconsistingof1901patients㈠内源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成减少花生四烯酸AA白三烯LTs的生成增多COXLOXNSAIDs的抑制作用炎症反应DigDisSci2002发生机制㈡NSAIDs对黏膜的直接毒性作用NSAI

6、Ds多呈弱酸性,在胃内酸性环境下呈脂溶性非离子状态,自由弥散出入黏膜上皮细胞,造成细胞渗透性增加在细胞内接近中性的环境中,药物离解度增加,形成大量的H+,可直接产生细胞毒作用,干扰细胞代谢,导致细胞死亡,破坏上皮细胞层的完整性NSAIDs也可在胃腔内形成大量的H+,与黏液层中的HCO3-作用,产生CO2,削弱黏液HCO3-对胃黏膜的保护屏障,使胃黏膜易于被H+、Hp及胃蛋白酶等侵袭性因子侵袭而遭受破坏发生机制㈢胃的高动力状态引发溃疡剂量的所有NSAIDs都可增加胃运动胃高动力状态会引起微血管紊乱中性粒细胞和内皮细胞的相互作用增加粘膜血流暂时性减少粘

7、膜对损伤的抵抗力降低阿托品可抑制胃高动力状态，抑制消炎痛诱导的胃损伤AlimentPharmacolTher2002发生机制㈣中性粒细胞的作用中性粒细胞被趋化因子募集到损伤部位，参与炎症反应的放大过程中和中性粒细胞本身并不足以阻止损伤发生，但可以从整体上降低损伤的程度中性粒细胞浸润是继胃高动力状态之后的事件，并非损伤的始发因素Gut1999发生机制减少NSAIDs相关溃疡的策略用非NSAID止痛药尽可能小剂量选择性COX-2抑制剂联合抗溃疡药物根除幽门螺杆菌预防ASA/NSAID诱发性溃疡和并发症的效果PPI对NSAID胃病高危人群的预防作用显著降

8、低用NSAIDs6月后再出血率（4%vs.19%)NewEngJMed2001显著降低用Aspirin1年后再出血率（2%