最新11.呕血与便血教学讲义PPT.ppt

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1、11.呕血与便血一、概念呕血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当注意仔细加以区别。9/14/20212二、病因1、食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-weiss综合征)、食管裂孔疝等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。9/14/20213二、病因如上所述，呕血的

2、原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述三种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。9/14/20217三、临床表现1呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块;或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。

3、呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致使血或可形成黑便(melena)。9/14/20218三、临床表现2上消化道出血病人除有呕血及黑便外，其他表现视其出血量的多少而异，出血量为10%～15%的血容量时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等变化;出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。血液学改变最初不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。9/14/20219上消化道出血量的估计程度失血量血压

4、脉搏血红蛋白（g/L）临床表现轻度占全身总血量基本正常正常无变化一般不引起全身10~15%，成人症状或仅有头晕、出血量<500ml乏力中度占全身总血量收缩压100次/分70~100一时性眩晕、口渴、20%左右，成人下降左右心悸、烦躁、尿少出量500~1000ml皮肤苍白重度占全身总血量收缩压在>120次/分<70神志恍惚、四肢厥30%以上，成人10.6kPa以下细弱或摸冷、少尿或无尿失血量>1500ml不清9/14/202110四、伴随症状了解伴随的症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见的伴随症状。1．上腹痛中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定的周期性与节律

5、性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。2．肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛病、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。3．黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。9/14/202111四、伴随症状２4．皮肤粘膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。5．其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、

6、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。6．头晕、黑蒙、口渴、冷汗提示血容量不足，早期伴随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。腹鸣、黑便或便血伴随，提示活动性出血。9/14/202112五、问诊要点11．确定是否呕血应注意排除鼻咽部出血和咯血。2．呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。3．呕血的颜色可以帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血多为鲜红或暗红色;胃内病变的出血则多呈咖啡渣样。9/14/202113五、问诊要点24．呕血量可供作为估计出血量的参考，但由于部分出血滞留

7、在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血量。5、患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。6．过去有否上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。9/14/202114第十二节便血安徽理工大学医学院段宗新9/14/202115一、概念便血(hematochezia)是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(occultblood)。9/14/2021