杂物电梯监督检验自检报告书

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1、杂物电梯监督检验自检报告书(曳引式)建筑名称电梯编号工程地点安装合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号安装单位施工队组安装资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修）施工单位（盖章）制造单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号SZSSAZASXHJXBLQK3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论

2、栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。6、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。7、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。8、自检过程中如有不合格项目，应在整改

3、意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。9、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。10、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。11、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。杂物电梯监督检验自检报告书设备

4、品种型号使用单位名称产品编号制造日期施工单位名称施工单位许可证编号施工类别□安装；□改造；　□重大修理安全管理人员联系电话安装地点使用单位代码使用单位设备编号制造单位名称维护保养单位名称检验日期维保单位联系人联系电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式开门方向□垂直；　□旁开；　□中分主机型号悬挂绳(链)数限速器型号轿厢尺寸宽mm深mm高mm检验主要仪器设备□万用表□绝缘电阻测试仪□塞尺□线锤□游标卡尺□钢直尺□卷尺□便携式检验灯□验电器及常用电工工具□其它备注项目自检内容与要求自检结果检验结论1技术资料1.1

5、制造资料(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检杂物电梯的相应参数；(2)杂物电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检杂物电梯；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器（如果有）、安全钳（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置的型号，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；(4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料门锁装置(层门锁紧需要电气证实时)型式试验证书限速器型式试验证书（如

6、果有）安全钳型式试验证书（如果有）含有电子元件的安全电路型式试验证书（如果有）可编程电子安全相关系统型式试验证书（如果有）驱动主机型式试验证书（如果有）控制柜型式试验证书限速器调试证书（如果有）(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容；(7)其他必要的资料，例如：杂物电梯的井道下方确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳(链条)悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明。注A－1：上述文件如为复印件则必须

7、经杂物电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口杂物电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章1.2安装资料(1)安装许可证明文件和安装告知书；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)用于安装该杂物电梯的机房及井道布置图或者土建勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求；(5)施工过程记录和由杂物电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整

8、，施工和验收手续齐全；(6)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经杂物电梯整机制造单位同意的程序；(7)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证明文件编号、产品编号、