太原理工大学现代科技学院学生校外住宿申请审批表

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1、编号：太原理工大学现代科技学院学生校外住宿申请审批表基本信息姓名性别宿舍照片学院班级学号移动电话籍贯申请内容申请理由外住时间年月日至年月日居所详址居所户主联系电话居住性质父母家□友家□租住□是否执行学校有关规定学生签名家长意见本人是同学的家长，同意其校外住宿，并负责敦促其注意学习、生活与安全。同学保证遵守有关法律、法规及学校规章制度，凡因校外住宿引起的一切责任后果，由学生及家长负责。年月日家长签字学校见证人签字家庭住址联系电话辅导员意见签字：年月日公寓中心意见宿舍钥匙已退□个人物品已清□楼长签字公寓

2、中心意见：签字：学工部意见签章：年月日备注：本表一式五份，辅导员、财务部、保卫处、公寓、学工部各一份太原理工大学现代科技学院学生工作部印制