脑梗塞治疗及预防.ppt

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1、急性缺血性脑血管病的治疗及二级预防李美玉病例老年男性，有高血压病史10余年，血压控制不良，长期吸烟，偶有饮酒。睡眠中起病，出现言语障碍（运动性失语）及右侧肢体完全偏瘫。2入院时3入院后复查4病例老年女性，既往有房颤病史打麻将过程中突发起病，出现言语不能，右侧肢体活动不灵，伴意识恍惚入院查体完全性失语，右侧肢体瘫痪入院头CT检查未见异常5入院前6入院后7脑卒中的常见症状症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一次面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一次或双眼视力丧失或模糊视物旋转

2、或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐8诊断流程1、是否为卒中2、什么性质卒中：影像学3、卒中严重程度：NIHSS量表评分4、能否进行溶栓治疗：核对适应症和禁忌症5、病因分型：参考TOAST标准，结合病史，实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因910脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化血管壁病变血液成分血液动力学改变诊治重点在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要急

3、性起病的肯定的局灶性神经系统症状或体征一侧或双侧运动损害一侧或双侧感觉损害共济失调失语失用偏盲复视凝视麻痹11伴随的，非特异性症状头晕眩晕局部头痛双眼视物不清构音障碍认知障碍（包括精神混乱）意识障碍痫性发作1213诊断临床特点：多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位影像学：头CT、MRI1415脑梗死的治疗建议应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方

4、案实施以分型、分期为核心的个体化治疗主要治疗措施卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗16分型分期方法分型临床分型：OCSP（牛津郡社区卒中研究分型）结构影像分型：主要是CT或MRI分期通常按病程分为急性期（1～2周）恢复期（2～6个月）后遗症期（6个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法OCPS分型不依赖影像学结果，依据临床症状迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位简单易行指导治疗、评估预后有重要价值17OCPS分型完

5、全前循环梗死（TACI）大脑中动脉或颈内动脉，三联征（大脑高级活动障碍、同向偏盲、对侧严重运动和感觉障碍）部分前循环梗死（PACI）后循环梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）1819OCSP分型TACIPACIPOCILACI治疗依据不同病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，强调个体化治疗包括急性期治疗（重点），恢复期及后遗症期的治疗腔隙性梗死——改善脑循环治疗大、中面积梗死——改善循环及抗脑水肿治疗20急性期治疗一般内科治疗血压控制、血糖控制、感染控制，营养支持、防止并发症等神经专科治疗

6、改善脑循环（溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤、抗动脉硬化、侧支循环建立、介入治疗等）脑保护治疗2122改善脑血循环目标恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，应贯彻全过程主要方法血压管理溶栓降纤抗凝抗血小板扩容升压其他：扩管，中药制剂等23溶栓（1）梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用“九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意

7、识清楚的脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点，但临床应用受限24UK最早发现的纤溶酶原激活物肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶双链结构半衰期：14±6mins对纤维蛋白非特异性作用溶栓效果确切、价格便宜有引起出血的可能我国临床应用经验较多r-tPA第二代溶栓药黑色素瘤细胞株cDNA重组单链结构半衰期：8mins对纤维蛋白特异性作用不产生全身纤溶状态溶栓效果优于UK但症状性出血并不低于UKNIND6.4%＞UK3.3%常用药物（2）UK尚需行更大样本的临床试验，以进一

8、步提高疗效和安全性25溶栓适应证（3）①年龄18～75岁②发病在6h以内③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变⑤患者或家属签署知情同意书26溶栓禁忌证（4）①既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月