参保人如何看病.ppt

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1、职工如何看病检修工程公司医保办88868587内容门规病种普通门诊住院第一部分门诊规定病种门诊规定病种概念指由政府确定，需要长期门诊治疗、其费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性病。济南市门规病种其有35大类、51种疾病门诊规定病种的申办单位参保后的次月起开始受理；由参保人和其所在单位向市医保办申报，市医保办组织医学专家检查核准后，发给《门诊规定病种医疗证》。一个参保人可以同时申请多种门规病种。门诊规定病种鉴定市医保办每月组织鉴定一次每种疾病的鉴定费用平均为200－300元鉴定费用由个人负担，可以使用医保卡，不能报销门规病人如何选择定点医院一所社区卫生服务机构

2、；一所综合医院；一所社区卫生服务机构+一所综合医院；一所专科医院+一所综合医院；一所专科医院+一所社区卫生服务机构；门规病人如何选择定点医院专科医院：传染病、肿瘤、结核、精神病；同时指定专科医院和综合医院者，在专科医院只能诊治专科疾病，在综合医院只能诊治专科以外的疾病；门规病人选定点医院技巧方便就医－－就近经济实惠－－补充保险、社区质量保证－－政府办、非营利性门规指定社区医院的好处起付线：社区卫生服务机构为0，而其他医疗机构为400元；报销比例：社区卫生服务机构报销比例比其他医疗机构高5个百分点；门规医疗证动态管理门规病种实行动态管理，医保机构定期进行检查，

3、若经专家认定已基本痊愈的，将收回《门规医疗证》，停止其享受门规医疗保险待遇。门规病人就诊前准备工作门规病人持门规证、医保卡、2寸近照一张、8元人民币，到自己指定的门规定点医院自己购买一套专用门规病历和处方。门规病历集中在门诊挂号室管理，不得个人保存。门规病人就医流程《门规证》和医保卡挂号－门规病历－诊室医卡通划卡并开具检查、化验单－检查化验室医卡通划卡交费并完成检查化验－诊室－处方－药房医卡通划卡交费并取药－收费处医保结算，打印医保发票－交病历到挂号室－取《门规证》－离院门规病人就医管理门规病人一次开药量一般为7天量，最长不得超过15天；门规病人同时看门规以

4、外疾病，应分别记录病历和分别开处方；门规病人医疗费报销统筹基金只报销门规范围内的检查、治疗、药品费用，治疗其他疾病的医疗费用个人自负。统筹基金只报销三大目录内的医疗费用，目录外医疗费用个人自负。进入统筹的门规医疗费用，个人先自负400元的起付线（社区机构不支付起付线），超过部分按住院报销比例报销。门规病人在非指定医院发生的医疗费用个人自负门规病人住院门规病人因任何疾病需要住院治疗，可以选择门规指定医院，也可以自由选择济南市所有医保定点医院，不需任何部门和任何人批准。第二部分普通门诊普通门诊医疗费如何处理普通门诊医疗费统筹基金不予支付，完全由个人自负，可用医保

5、个人账户金支付，可用现金支付。普通门诊就医流程使用医保卡资金就医流程：医保卡挂号－诊室划卡并开具检查、化验单－医保卡到收费处现金交费－检查化验室完成检查化验－诊室－电子处方－医保卡到收费处现金交费－药房取药－离院第三部分住　院住院定点医院的选择参保人可以自主选择济南市所有医保定点医院住院治疗，不需任何部门和任何人批准。除起付线不同外，市医保统筹基金的支付比例相同。提示：参保人在选择医院时应考虑补充医疗保险的报销比例：在济钢医院补充保险的报销比例分别为：50%、60%、70%；在其它定点医院补充保险的报销比例分别为：10%、15%、20%。门诊急诊留观转住院费

6、用的处理参保人入院前在急诊留观期间发生的医疗费用可并入住院费用合并结算。必须满足的条件：参保人急诊留观时必须使用医保卡挂号－挂急诊留观号－按急诊留观结算，保存好门诊结算发票住院后交住院结算处；急诊留观期间不能重复挂号；急诊留观时间不得超过72小时；不具备上述三项条件，门诊发生的费用个人完全自负，不能报销。住院期间外诊外治费用的处理住院期间需到其它医院检查、治疗，由科室提出申请，医院医保办备案、市医保办批准后方可实施。外出检查、治疗费用可以并入住院费用一并结算。但出院结算前必须将有效凭证交住院结算处。住院期间禁止外出购药和本院门诊购药。市内转院手续的办理住院期

7、间若因病情需要转往其它医院，由科室提出申请、定点医院批准即可，不需到市医院保办审批。若病人自动出院，然后自行到其它医院住院，则不需办理转院审批手续，但在下家医院住院时需到市医保办办理二次入院审批手续。异地转院手续的办理异地转诊：二级以下医院无权将病人转往济南市以外的医院异地转诊发生的医疗费完全由个人垫付，事后持规定资料到市医保办报销。在外地医院发生的医疗费的起付标准，与本地相同，若无法认定医院的级别，按二级医院对待。转院后医疗费用的结算由医院提出的转院后的医疗费用，按一次住院结算，即只支付一次起付线。病人自动出院，然后自行到其它医院住院，按二次住院结算，只支

8、付二次起付线。异地安置人员在定点医院住院由安置地指定