肿瘤溶解综合征病.ppt

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1、肿瘤溶解综合征定义肿瘤溶解综合症：发生于肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡而出现的一组代谢异常综合症。发生率1.1%-6%死亡率36%可逆转常见的肿瘤类型淋巴瘤：Burrkitt淋巴瘤和淋巴母细胞性淋巴瘤。偶尔也发生低度和中度恶性淋巴瘤（弥漫大B细胞性淋巴瘤）。血液病：急性淋巴细胞性白血病最常见。偶尔也见于急性髓性白血病、慢淋、慢粒和骨髓瘤。实体瘤：小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸肿瘤。危险因素年龄肿瘤类型肿瘤负荷高肾功能不全LDH高血尿酸水平高存在脱水酸性尿高Ki-67病理生理机制恶性肿瘤细胞迅速破坏，细胞内离子、蛋白、核酸、代谢产物突然大量释放入血导致体内平衡被打

2、破。特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症、低钙血症、低镁血症肾功能不全尿毒症病理生理机制肿瘤细胞溶解使细胞内核酸大量释放，在黄嘌呤氧化酶作用下转化为次黄嘌呤、黄嘌呤，最终生成尿酸，产生高尿酸血症；细胞破坏使细胞内钾释放，同时肾功能不全、钾排泄障碍产生高钾血症；细胞内磷酸盐释放，产生高磷酸血症并可继发磷酸钙沉积；高磷血症使钙以磷酸盐的形式沉积，产生低钙血症；由于高尿酸血症，尿酸结晶沉积于肾小管;磷酸钙、肿瘤的肾浸润、肿瘤相关的尿路梗阻、药物相关的肾毒性、败血症等，导致肾功能不全，最终产生尿毒症。发病机制核酸次黄嘌呤黄嘌呤*尿酸*P3+Ca2+磷酸钙*低钙血症K+高钾血症急性

3、肾衰促发因素临床表现高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、肾功能不全。高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足搐搦。皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害。高钾血症疲乏无力、肌肉酸痛、心率失常，甚至心脏骤停。代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷氮质血症和肾功能不全：尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。临床表现LTLS的诊断标准尿酸≥476mol/L或正常值增加25%；血钾≥6.0mmol/L或正常值增加25%；血磷酸盐≥2.1mmol/L(儿童)或≥1.45mmol/L(成人)或较正常值增加25%；血钙≤1.75mmol/L或较正常值减少25%。以

4、上符合2项或以上可以诊断LTLS；TLS发生在化疗前3d或化疗后7d内；即使患者得到足够的水化(或碱化)和排尿酸药物治疗也可诊断。CTLS的诊断标准肌酐≥1.5ULN(年龄＞12岁或年龄调整)；心律失常和(或)猝死；癫痫。满足LTLS诊断标准，符合1项或以上，诊断CTLS；排除药物副反应引起的以上改变；血肌酐正常上限(ULN)的界定：1～＜12岁的患者均为61.6μmol/L，12～＜16岁的患者均为88μmol/L，≥16岁男性为114.4μmol/L、女性为105.6μmol/L。预防风险评估别嘌呤醇水化、利尿补液：3000ml/m2/d;《12岁：200ml/kg/d

5、利尿：速尿1mg/kg;严重尿少2-4mg/kg；甘露醇0.5kg/mg碱化：维持尿pH>7细胞分离：高白细胞血症>30万，白细胞分离后小剂量化疗治疗肿瘤崩解发生时应按急症处理，争分夺秒，处理不当有可能在几小时内死亡。注意观察尿量，尿量是治疗肿瘤崩解的关键。尿量多代谢产物就可排出，不致于发生高钾。治疗1.监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、尿Ph值2.静脉水化开始治疗前24~48小时至治疗完成后48~72小时输液2500~3000ml/m2d.3.碱化尿液予碳酸氢钠(80~160ml5%SB/1000ml),使尿Ph值7.0~7.5利:减少尿酸沉积弊:促进磷酸钙,嘌呤结晶

6、沉积;加重低钙症状4.控制尿酸4.1别嘌呤醇:肿瘤开始治疗前24~48小时口服,300~500mg/m2.d利:减少尿酸形成弊:对已形成的尿酸无效;2~3天起效;增加黄嘌呤体内堆积核酸次黄嘌呤黄嘌呤尿酸P3+Ca2+磷酸钙低钙血症K+高钾血症急性肾衰促发因素4.2尿酸氧化酶:直接降解尿酸5.纠正电解质紊乱5.1高磷:补液,利尿,口服氢氧化铝凝胶5.2低钙:补钙利:控制低钙症状弊:增加钙磷的沉积5.3高钾:补碱;补钙;GS+胰岛素;降钾树脂;血透