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时间：2021-04-01
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1、附件5生活自理障碍程度情况评估表生活自理障碍程度情况评估表填表单位（盖章）：年月日姓名：身份证号：序号生活自理范围医生1医生2医生3备注1进食：完全不能自主进食，需依赖他人帮助；2翻身：不能自主翻身；3大、小便：不能自主行动，排大、小便需依靠他们帮助；4穿衣、洗漱：不能自己穿衣、洗漱，完全依赖他们帮助；5自主行动：不能自主走动。注：1、请填表医生核准人员姓名，身份证号；2、符合项目内标准的请医生签名确认，不符合的填写“不符合”字样；3、本表由市二级以上医院3名医生根据病人真实客观病情，签字确认后盖医务科章，写上日期，再报玉林市劳动能力鉴定委员会。玉林市劳动能力鉴定委员会办
2、公室印制
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