三甲医院评审核心条款的检查.ppt

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1、核心条款的检查赣州市人民医院脊柱外科等级医院评审细则解读——达标要求核心条款的分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章坚持医院公益性4款1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理

2、工作（★）1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）1.4.3.2编制各类应急预案（★）评审要点及方法资料准备第二章医院服务5款2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（★）评审要点及方法资料准备2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有关制度保证医务人员履行告知义务。（★）评审要点及方法资料准备2.7.1.1贯彻落实《

3、医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）2.7.1.2妥善处理医疗纠纷（★）第三章患者安全4款3.1.2.1评审要点及方法资料准备在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。(★)3.3.3.1评审要点及方法资料准备有手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。（★）3.6.2.1评审要点及方法资料准备严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）3.9.1.1评审要点及方法资料准备有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与工作

4、流程。(★)第四章质量安全与持续改进27款4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度（★）4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理（★）4.5.7.4评审要点及方法资料准备对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求(★）4.5.7.5评审要点及方法资料准备对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）4.6.8.2评审要点及方法资料准备医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录(★）4.6.8.3评审要点及方法资料准备有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

5、（★）4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）4.8.4.3评审要点及方法资料准备有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊（★）4.9.1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）4.9.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和

6、改进措施（★）4.15.5.2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况（★）4.15.5.3评审要点及方法资料准备落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）4.15.5.4加强抗菌药物购用管理。（★)4.15.6.1评审要点及方法资料准备实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序（★）4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行（★）4.19.4.3评审要点及方法资料准备建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度（★）4.19.

7、5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度（★）4.19.5.2评审要点及方法资料准备有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）4.19.5.4评审要点及方法资料准备有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录（★）4.20.3.2评审要点及方法资料准备有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（★）4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（★）4.20.5.2有多部