医学信息学07(电子病历)-3.4.ppt

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1、基于计算机的电子病历系统虽然具有纸质病历无法比拟的优势，但实现仍需要解决一些基本问题，主要有数据登录、数据展示以及查询和监察系统。第三节基于计算机病历的基本问题一、数据登录数据是电子病历系统的最基本的成分，数据的准确性对于电子病历来说是至关重要的，而及时和准确的数据录入是电子病历系统中难度最大、最费时的。由临床医师在应诊地点直接录入数据已被公认为是最理想的数据收集方式。数据从数据源传输到计算机终端的过程要经过两个环节：数据截获和数据录入。第三节基于计算机病历的基本问题（一）数据截获随着功能更强大的、整合能力更强的医院信息系统的出现，数据截获将不会成为影响电子病历使用的主要问题，但能

2、够在数据传输过程中保证数据自动畅通传输的标准则成为非常突出的问题。（二）数据录入电子病历系统的功能实现是以准确、及时的数据录入为基础的，因此数据录入是电子病历中至关重要的一环，但也是最花费时间和人力的；数据录入人员必须在理解数据的内容后将其输入计算机。第三节基于计算机病历的基本问题（三）错误预防将数据录入计算机时可能出现错误，因此电子病历系统应该建立录入数据的有效性核查。在临床数据方面可以采用核查、位数核查、计算核查、一致性核查、ծ核查和拼写核查。（四）医师登录数据医师收集的临床资料包括病史、体格检查发现、医师对病情的解释和诊断、治疗方案，大多数是文字性资料。第三节基于计算机病历的

3、基本问题第三节基于计算机病历的基本问题为了减少录入的错误及便于此部分资料的检索、使用，可以采用三种方式录入：第一种是医师使用录音系统口述后由专业数据录入人员处理后录入计算机；第二种是医师使用格式化资料收集工具收集上述资料后直接录入计算机系统，医师录入的格式化资料再由专业人员进行处理。该方案是目前被证明最成功的。第三种是医师直接将资料录入计算机，可以设计一些下拉菜单来加快资料录入，但应该注意的是这些菜单应该是精心设计和格式化的，且不能太冗长。第三节基于计算机病历的基本问题第三节基于计算机病历的基本问题二、数据展示电子病历系统中与数据展示有关的几个问题：（一）患者数据流程图患者数据流程

4、图是根据资料收集的时间来组织的，因此突出的是随时间而变化的临床资料。一般来说，流程图是根据疾病种类、患者种类或专科情况来设计的。（二）总结和摘要电子病历是可以总结并标出患者的重要资料。第三节基于计算机病历的基本问题（三）来回文件来回文件是将信息传递给用户并向用户提出问题的计算机文件，相当于将纸质录入表格放在计算机屏幕上。设计好的来回文件在多数情况下可以直接从临床医师那里截获患者资料。来回文件使用简单，与纸质病历相当，因此不需要培训，尤其适合门诊。但这需要医师直接录入数据。（四）动态显示电子病历系统的搜索工具能帮助临床医师快速找到相关信息并能以特定的形式显示出来。按患者存在的问题来展

5、示相关数据可以帮助临床医师对患者的情况做出整体评估，以图表形式显示的信息可以使临床医师快速整合信息、得出结论。这同样需要及时、正确的数据录入和整合不同来源数据资料的计算机系统。第三节基于计算机病历的基本问题第三节基于计算机病历的基本问题三、查询和监察系统查询功能是对一组相似的患者资料进行回顾和整合，监察功能是发现并标示一些需要采取医疗措施的事件。纸质病历是不可能实现查询和监察功能的。查询和监察系统可用于临床工作、临床科研、回顾性研究和医疗机构的行政管理。第三节基于计算机病历的基本问题（一）临床工作电子病历系统的提示功能能够提高临床医师对一些预防性治疗措施的依从性。监察系统可以识别需

6、要预防措施的患者及措施的实施时间，及时提醒临床医师执行预防医疗计划。如：临床路径。（二）临床科研查询系统的一项重要功能是可以识别出满足某些条件的患者，进行前瞻性临床研究。第三节基于计算机病历的基本问题（三）回顾性研究对现有资料的回顾性研究在医学的发展和对疾病的认识中也占有非常重要的地位。电子病历可以为回顾性临床研究提供许多资料。电子病历用于回顾性临床研究的一大优势是它可以非常快速、全面而准确地提供患者的试验室检查、药物使用情况以及诊断资料，尤其当这些数据是以标准编码的形式自动储存时，会明显加快查询速度；在药物的疗效和毒性研究观察方面有着纸质病历望尘莫及的优势。第三节基于计算机病历的

7、基本问题（四）医院管理电子病历系统不仅可以为临床工作服务，也可以为医院管理提供第一手资料。第四节基于计算机的病历面临的挑战电子病历系统需要解决它本身和社会对它的要求两方面的问题。（一）在系统可用性上必须满足用户的需求电子病历系统的最终也是最基本的目的就是满足广大临床医师的需求，成功的电子病历系统应该是临床医师乐于使用的。第四节基于计算机的病历面临的挑战成功的电子病历系统都是由临床医师或在临床医师指导参与下设计的。在设计电子病历系统时应该首先考虑到临床医师的信息需求，这